Жизнь в толстой кишке

Устойчивый (резистентный) крахмал и рак толстой кишки

Как оказалось, простое изменение питания способно серьезно сократить риск рака толстой кишки. При этом можно существенно не менять свою диету, главное, нужно знать как готовить те или иные блюда и когда и при какой температуре их есть.

Рак толстой кишки является третьей наиболее распространенной причиной смерти от рака в мире. К счастью, хорошие бактерии в нашем кишечнике используют волокна из растительной пищи, которую мы едим, и вырабатывают короткоцепочечные жирные кислоты, такие как бутират, которые защищают нас от рака. Мы заботимся о микробах в нашем кишечнике, они заботятся о нас.

Если вы ничего не делаете против клеток рака толстой кишки, то они растут. Вот что делает рак. Но если вы подвергните клетки рака толстой кишки воздействием концентрации бутирата от наших полезных бактерий из кишечника, то рост клеток рака остановится. Но если бутират способен останавливать клетки рака толстой кишки, пока мы питаемся здоровой пищей, то, как только, мы прекращаем есть такую пищу с волокнами, то раковые клетки могут снова возобновить свой рост. Поэтому, в идеале, мы должны есть много продуктов, богатых клетчаткой каждый день.

Почему диета без растительной пище также полезна?

А что говорить о популяции жителей в современной Африке к югу от Сахары, которые не едят много клетчатки, но они также и очень редко болеют раком толстой кишки? Раньше их предки ели много клетчатки, но теперь их рацион питания вращается вокруг продуктов из муки высокой степени очистки, где практически нет волокон, однако заболеваемость раком находится на низком уровне. Такой феномен объясняется тем, что, хотя в их диете и отсутствуют защитные факторы, такие как растительные волокна, в их диете также отсутствуют факторы риска развития рака, такие как животный белок и жир.

Если вы измеряете кислотность (рН) ежедневного стула у черного населения в Южной Африке, то обнаружите, что стул имеет более кислый pH, несмотря на малое потребление пищевых волокон. Известно, что кислый стул – это положительный фактор для здоровья. Чтобы быть здоровым нужно иметь щелочную мочу и кислые какашки. Что как раз и приводит к низким рискам развития рака.

Но подождите секунду: кислотность кишечника вызывается короткоцепочечными жирными кислотами, которые вырабатывают наши хорошие бактерии, когда они едят много растительных волокон. Но эти жители Южной Африки не употребляют в пищу много подобной клетчатки, значит, там есть что-то еще, помимо клетчатки в их рационе, что позволяет подкармливать микрофлору их кишечников.

И действительно, несмотря на низкое потребление пищевых растительных волокон, бактерии в их кишках производят короткоцепочечные жирные кислоты, как сумасшедшие.

Но если их бактерии не едят волокна, то что они едят? Оказалось – это стойкий (резистентный) крахмал. Тот способ приготовления пищи из кукурузной муки в виде каши, который развился в Южной Африке, привел к увеличению потребления так называемого устойчивого крахмала, который действует точно так же, как волокна в толстой кишке, как пребиотик, как пища для наших полезных бактерий.

Что такое – стойкий (резистентный) крахмал? Резистентный крахмал – это любой крахмал, который сопротивляется пищеварению в тонком кишечнике, не усваивается и не переваривается в верхнем пищеварительном тракте, а проходит вниз в толстый кишечник, где становится пищей для наших хороших бактерий. Когда вы кипятите продукты с крахмалом, а затем дайте им остыть, то часть крахмала может перейти в форму, которая будет устойчива к пищеварительным ферментам. Таким образом, мы можем получить стойкий крахмал. Если продукты питания, богатые крахмалом, после приготовления поставить в холодильник и съесть их холодными, то вы получите максимальное количество такого резистентного крахмала, например из макарон (только из муки грубого помола), вареного картофеля, или каши из кукурузы.

Вот почему население Южной Африки имеет поразительные различия в статистике заболеваемости раком толстой кишки. Включая в свою ежедневную диету подобные продукты, они кормили свои бактерии большим количеством стойкого крахмала, а не пищевыми волокнами.

Следовательно, в сущности, высокоуглеводная диета может действовать таким же образом, как и диеты с высоким содержанием клетчатки. Это происходит потому, что небольшая часть углеводов не переварится в тонком кишечнике и попадет в толстый кишечник, тем самым позволит бактериям произвести большое количество бутирата.

И действительно, страны, которые едят наибольшее количество обычного крахмала имеют самые высокие показатели заболеваемости раком толстой кишки. Сегодня в современных странах, только около 5% резистентного крахмала может достигать толстой кишки, по сравнению с 100% растительных волокон. Но мы сегодня едим в десять раз больше крахмала, чем волокон, и таким образом, такое питание потенциально может играть существенную роль в росте и многообразии нашей микрофлоры.

Мясо – вредно для толстого кишечника

Но африканцы защищаются от рака еще и дополнительным способом, кроме питания с высоким содержанием стойкого крахмала, они мало едят продукты животного происхождения. Просто есть стойкий крахмал – недостаточно, чтобы защититься от рака толстой кишки. Дело в том, что мясо способствует производству веществ, считающиеся канцерогенами, например, как N-нитро соединения.

Если разделить людей на три группы, и перевести одну группу на диету с низким количеством мяса, второй группе давать максимальное количество мясных продуктов из говядины, свинины и птицы, а последнюю группу перевести на диету с мясом и с большим количеством стойкого крахмала, то в кале от группы с большим количеством мяса в диете будет в 3 раза больше канцерогенных веществ и в 2 раза больше аммиака. Это показывает, что количество токсичных соединений увеличивается с потреблением мяса и что до 90% этих вредных элементов создается в нашем кишечнике.

Таким образом, пагубное влияние продуктов животного происхождения на метаболизм толстого кишечника показывает на потенциально полезные эффекты других продуктов питания. Итак, мы должны сделать и то и другое одновременно – питаться в большей степени растительной пищей и поменьше употреблять мяса, наряду с достаточными физическими упражнениями, что поможет не только защитить наш толстый кишечник, но и укрепит общее здоровье.

kodelife.ru

Лечение рака толстой кишки на разных стадиях: методы и оценка эффективности терапии

без какого-либо ожидания — возможно.

Злокачественное новообразование в толстой кишке сегодня не является приговором. Это заболевание можно победить и вернуться к полноценной жизни. Главное — вовремя распознать болезнь, поставить диагноз и сразу же приступить к лечению.

Толстая кишка расположена в нижней части брюшной полости. Она представляет собой конечную часть кишечника, ее длина — 1,5–2метра. Толстая кишка включает в себя слепую кишку, все ободочные кишки (восходящая, нисходящая, поперечная, сигмовидная), прямую кишку, заднепроходной канал и анус. Злокачественная опухоль может возникнуть в любом из отделов толстой кишки.

Диагноз — рак толстой кишки

Опасность заболевания заключается в том, что на начальном этапе опухоль обычно не дает о себе знать. Растет она тоже достаточно медленно: чтобы увеличиться в два раза, новообразованию требуется до 3-х лет. Если говорить о расположении опухоли, то в 60% зарегистрированных случаев она находится в прямой кишке, в 15–20% — в сигме, в 10% — в слепой кишке, остальная часть приходится на другие отделы толстой кишки. Опухоль, как правило, бывает одиночная, лишь в 2–3% случаев наблюдаются множественные новообразования.

Раку толстой кишки больше других подвержены жители развитых стран с продвинутой экономикой. Одна из причин этой закономерности кроется в характере питания: люди употребляют много пищи, богатой животными жирами, мучные и жареные блюда, а про крупы, овощи и фрукты, богатые клетчаткой, забывают. Это негативно сказывается на состоянии толстой кишки. Также в качестве причин заболевания отмечают наследственную предрасположенность, злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни. Большинству пациентов ставят диагноз «рак толстой кишки» в возрасте после 50-ти лет.

Каждый год в мире диагностируют около 600 тысяч случаев образования злокачественных опухолей в кишечнике. В России зафиксировано 239 тысяч человек, имеющих этот диагноз. От этого заболевания в России умирает 36 тысяч человек в год. Часто причиной такого исхода становятся поздняя диагностика и упущенное время.

Классификация рака толстой кишки

При типизации заболевания принято опираться на Международную классификацию опухолей кишечника, утвержденную в 1976 году.

Клеточное строение опухоли не всегда одинаковое. Исходя из специфики клеток, определяют тип рака толстой кишки. Самый распространенный случай — аденокарцинома, она состоит из железистой ткани и встречается в 75–80%. Разросшаяся ткань перекрывает просвет кишечника, вызывая его непроходимость. В тяжелых случаях крупная опухоль может разорвать стенку кишки и вызвать внутреннее кровотечение. При аденокарциноме диагностируют мукоидный, слизистый или коллоидный рак. В остальных 20–25% случаях фиксируют мукоцеллюлярный, или перстневидноклеточный рак. Такое название возникло из-за сходства строения клеток с формой перстня: узкий ободок с клеточным ядром. Он часто встречается у молодых лиц, склонен к быстрому метастазированию. В редких случаях отмечают недифференцированную и неклассифицируемую формы рака.

По форме выделяют следующие типы опухоли:

  • Эндофитная — не имеет четких границ, растет в толще стенки кишки.
  • Экзофитная — овальная или круглая, растет в просвет кишки.
  • Блюдцевидная — сочетает особенности эндофитной и экзофитной опухолей и имеет форму опухоли-язвы.

Согласно Международной классификации опухолей кишечника в развитии рака толстой кишки выделяют четыре стадии.

  • I стадия рака толстой кишки — опухоль очень мала (размером с узелок) и локализуется в пределах слизистой и подслизистой оболочек, не выходит за пределы толстой кишки. На этом этапе болезни хорошие результаты наблюдаются после курса химиотерапии. В 74% случаев больные вылечиваются.
  • II стадия — новообразование увеличивается, но еще не дает метастазов. Опухоль прорастает в стенку кишечника, но не выходит за его пределы. Прогноз излечения — 60–70%.
  • III стадия — опухоль значительно увеличивается и может распространиться на всю толщину стенки прямой кишки. При этом на этапе А еще нет метастазов, возможность излечения в этот период достигает 74%. А вот на этапе В уже появляются метастазы, процент излечения снижается до 40%.
  • IV стадия рака толстой кишки — опухоль имеет большие размеры и затрагивает ближайшие органы. Как правило, метастазы прорастают в печень, легкие, костную ткань, органы мочевыделительной системы. На этом этапе химиотерапия мало результативна, прогнозы плохие, выживает только около 6% пациентов.

Методы лечения рака толстой кишки на разных стадиях

В зависимости от размера и расположения опухоли, особенностей ее клеточного строения и общего состояния пациента подбирается метод терапии. Возможны три подхода к организации лечения. Первый — операция, к ней прибегают, если опухоль не распространилась за пределы толстой кишки. Второй — радиотерапия (если обнаружено метастазирование в малый таз). К химио- и таргетной терапии обращаются, когда опухоль вышла за пределы кишечника и дала множественные метастазы. Рассмотрим каждый из методов более подробно.

Хирургическое лечение — очень эффективно на первой и второй стадиях заболевания, а также в начале третьей, когда еще нет метастазов. Если на третьей стадии есть близко расположенные метастазы, то рекомендуется радиотерапия, после которой решается вопрос о целесообразности операции.

Опухоль удаляют вместе с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами — для предупреждения метастазирования.

В клиниках Израиля, Европы и США при проведении операций по удалению злокачественных опухолей в большинстве случаев используется малоинвазивный лапароскопический метод ТЭМ (трансанальная эндоскопическая микрохирургия), обеспечивающий щадящее вторжение в организм пациента. В ходе процедуры используется специальный операционный ректоскоп. Стоит отметить, что проведение подобной операции требует высочайшей квалификации хирурга.

Преимущества данного метода операции заключаются в точном иссечении тканей опухоли, низком проценте рецидивов, быстром выздоровлении (одна ночь в больнице, относительно 7-ми дней госпитализации при проведении операции обычным способом — через переднюю брюшную стенку).

В особых случаях (если удаляется прямая кишка и сфинктер) операцию делают в несколько этапов: сначала убирают опухоль, затем формируют колостому (выводят наружу участок толстой кишки). Хирургическое лечение может сочетаться с лучевой терапией и химиотерапией.

В мировой медицинской практике, отличающейся от российской, колоректальные опухоли при метастазировании предполагают лечение, а не удаление. Хирургическое вмешательство на данном этапе считается неэффективным.

Радиотерапия — это метод, при котором используется ионизирующее облучение области малого таза. К такому воздействию очень чувствительна аденокарцинома. Наиболее эффективно лечение в случаях, когда опухоль имеет четкие границы. В результате облучения клетки гибнут и опухоль уменьшается, исключается вероятность воспаления тканей и распространения опасных клеток по организму. Лучевую терапию назначают и после операции — чтобы избавить организм от оставшихся раковых клеток. Курсы облучения обычно не повторяются из-за недопустимости повторного облучения.

Химиотерапия направлена на уменьшение размера и скорости роста злокачественной опухоли. Метод также применяют перед операцией или лучевой терапией, он эффективен и для уничтожения микрометастазов, появившихся до или после удаления опухоли. Химиотерапию используют после хирургического вмешательства во избежание рецидива болезни. Чаще всего процедура представляет собой капельное введение препаратов. Химиотерапия при данном заболевании успешно проводится с помощью фторурацила. Также при раке толстой кишки назначают иринотекан, который показывает свою эффективность даже в тех случаях, когда фторурацил не способен помочь. Хорошо себя зарекомендовали в борьбе с раком толстой кишки и такие действующие вещества, как капецитабин и фторафур. Подобрать нужный препарат и назначить необходимый курс лечения может только врач. Нужно быть готовыми к неизбежным последствиям терапии: облысению, тошноте, рвоте, повреждению слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит и диарея), гибели части клеток крови.

После операции с выведением колостомы многим людям тяжело вернуться к нормальной жизни из-за серьезных психологических проблем. Но нормальная жизнь с колостомой возможна. Главное — соблюдать правила ухода за ней, грамотно питаться и следовать рекомендациям врача.

Таргетная, или молекулярно-направленная, терапия — новый метод лечения, при котором используют лекарственные препараты, направленные непосредственно на клетку-мишень. При этом они безвредны для всего организма в целом. Таргетные препараты изготавливают с использованием технологий генной инженерии. При этом они обладают разными механизмами воздействия. Одни из них представляют собой моноклональные антитела, то есть молекулы аналогичные тем, которые появляются в организме в качестве иммунного ответа на инфекцию. Другие таргетные препараты подавляют функцию ферментов, участвующих в передаче сигнала, нужного для запуска деления клетки. Третьи препараты препятствуют образованию новых необходимых для роста опухоли сосудов. То есть каждый из существующих препаратов воздействует на одну конкретную «мишень». Такой метод лечения нашел применение в Израиле, Германии, Америке. В России он пока не получил широкого распространения.

Бывают случаи, когда для борьбы с заболеванием прибегают к криохирургии, радиочастотной абляция, также может быть проведена химиоэмболизация и системная терапия. Данные методы лечения доступны в основном в зарубежных клиниках, в частности, в израильских.

Реабилитация и профилактика

После перенесенного рака прямой кишки организм пациента заметно ослабевает. Химиотерапия, лучевое лечение и хирургическое вмешательство также сказываются на общем состоянии больного. Поэтому во время восстановительного периода очень важно выполнять все предписания врача, соблюдать режим дня, диету, избегать физических и психологических нагрузок, обратить внимание на продолжительность и качество сна. Также важно принимать необходимые препараты и витамины, являться на плановые осмотры и вовремя сдавать назначенные анализы. Все это позволит как можно скорее вернуться к привычному образу жизни. Если же не соблюдать приведенные выше рекомендации, вероятность рецидива значительно возрастает.

Что касается профилактики рака толстой кишки, то ее методы довольно просты. Прежде всего следует обязательно включать в свой ежедневный рацион свежие овощи и фрукты, причем не обязательно экзотические — морковь, капуста, редька, репа, яблоки — отлично подойдут. Они богаты витаминами, минеральными веществами и клетчаткой, что способствует очищению кишечника и предотвращает возникновение в нем застойных явлений. Также важно каждый день употреблять первые блюда, не переедать, регулярно опорожнять кишечник.

При возникновении воспалительных заболеваний толстой кишки (колитов) — их нужно вовремя лечить, а полипы — удалять. Если у кого-то из близких родственников диагностирован рак толстой кишки, необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, так как болезнь может носить наследственный характер. После 50-ти лет рекомендуется ежегодно посещать гастроэнтеролога в профилактических целях.

Таким образом, при внимательном отношении к состоянию кишечника патологических процессов можно избежать. Если же диагностирован рак толстой кишки — это не повод для отчаяния. Сегодняшняя медицина позволяет справиться с этим диагнозом.

Лечение рака толстой кишки за рубежом

В борьбе со злокачественными опухолями толстой кишки сегодня особенно преуспели зарубежные клиники. Положительной статистикой отличаются медицинские центры Германии, Швейцарии, Австрии, США. Однако первенство здесь по праву принадлежит Израилю.

Новейшее медицинское оборудование, использование передовых методик, профессионалы высочайшего уровня — именно эти факторы позволяют побеждать болезнь. Среди существующих в Израиле клиник не так просто сориентироваться и найти именно ту, где подберут оптимальный курс лечения за разумные деньги. Рекомендуем обратить внимание на услуги Международного медицинского центра по организации лечения в Израиле. Эта компания успешно сотрудничает с крупнейшими клиниками страны, специализирующимися на онкологии. Центр полностью организовывает медицинскую программу: специалисты встречают и сопровождают пациента от трапа самолета, размещают в гостинице, контролируют его лечение, а затем помогают ему поддерживать связь с израильским врачом для возможности консультирования. Для того чтобы в короткие сроки назначить больному оптимальную программу лечения, специалисты Центра просят заранее прислать на электронную почту медицинские документы или выписку из них. Сотрудники бесплатно переводят документы на иврит и отправляют в клиники Израиля для заочного консилиума. Четкое выполнение всех обязательств, внимательное отношение к каждому пациенту, высокий уровень ответственности и профессионализм — таковы основные принципы работы Международного медицинского центра по организации лечения в Израиле.

Международный медицинский центр по организации лечения в Израиле:

Лиц. №514851625 дата регистрации: 07.08.2011 г. в Гос.регистраторе Правительства Израиля

m.kp.ru

Опухоли толстого кишечника

Опухоли толстого кишечника – это группа заболеваний, которые характеризуются неопластическими процессами в разных отделах толстой кишки злокачественного либо доброкачественного характера. Симптомы зависят от вида и локализации опухоли. Основные проявления – боли в животе, проблемы со стулом, метеоризм, кровотечения, анемия. Диагностируют патологию с помощью аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии с двойным контрастированием. Дополнительные методы – УЗИ органов брюшной полости, КТ, анализ на опухолевые маркеры. Лечение хирургическое, при злокачественных неоперабельных опухолях проводят паллиативную терапию.

Опухоли толстого кишечника

Опухоли толстого кишечника – это доброкачественные либо злокачественные новообразования разной этиологии, которые развиваются из эпителиальной или другой ткани стенок толстой кишки и могут поражать любые ее отделы. Доброкачественные опухоли довольно распространены, по разным данным они выявляются у 16-40% населения. Во многих случаях доброкачественный процесс со временем переходит в злокачественный. Раковые опухоли толстого кишечника занимают третье место среди другой злокачественной патологии пищеварительной системы (после рака желудка и опухолей пищевода).

Среди всей онкопатологии злокачественные опухоли толстого кишечника по частоте уступают только раку легких, раковым новообразованиям в желудке и раку молочной железы. По статистике, в Британии каждый год от этой патологии умирает около 16 000 тысяч больных, а в США – 50 000 пациентов. У мужчин заболевания данной группы, особенно злокачественные, выявляют несколько чаще, нежели у женщин. Актуальность опухолей толстого кишечника возрастает с каждым годом, преимущественно в развитых странах северного полушария. Доброкачественные процессы так же опасны, как и злокачественные, поскольку имеют склонность к малигнизации.

Причины опухолей толстого кишечника

Причины, которые приводят к возникновению опухолей толстого кишечника, изучаются давно, но к единому мнению ученые и клиницисты (проктологи, хирурги) так и не пришли. Все сходятся во мнении, что данная группа заболеваний является полиэтиологичной. Риск формирования патологии повышается с возрастом. Большое значение имеет диета, богатая животными белками, жирами и бедная клетчаткой. Такой рацион ведет к частым запорам, дисбалансу кишечной флоры. Содержимое кишечника с высоким содержанием желчных кислот и фенолов, обладающих канцерогенными свойствами, дольше контактирует со стенками, что повышает возможность развития опухолей толстого кишечника. Именно с этим связывают большее распространение опухолей толстого кишечника в развитых странах. Также имеют значение канцерогены, которые содержатся в промышленных консервантах, копченых продуктах.

Немаловажное значение в возникновении опухолей толстого кишечника, как злокачественного, так и доброкачественного характера, имеют воспалительные заболевания. При длительном течении (пять лет и больше) они могут осложняться раком. Наиболее опасным в этом плане является неспецифический язвенный колит: почти у половины пациентов, которые болеют больше тридцати лет, диагностируют злокачественные опухоли. Несколько меньший процент малигнизации отмечается у пациентов с болезнью Крона. Также имеет значение наследственность. Она полностью доказана в случае таких заболеваний, как диффузный полипоз кишечника, частично доказана при колоректальном раке. Вирусная теория возникновения доброкачественных полипов кишечника пока окончательно не подтверждена.

Классификация опухолей толстого кишечника

Опухоли толстого кишечника делят на доброкачественные и злокачественные, а также на опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. По международной морфологической классификации выделяют следующие эпителиальные доброкачественные опухоли толстого кишечника: тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматоз. Из неэпителиальных известны следующие: липома, лейомиома, лейомиосаркома, ангиосаркома и саркома Капоши. Эпителиальные опухоли самые распространенные, они составляют около 92% всех новообразований, имеют большую склонность к злокачественному перерождению.

Также среди доброкачественных процессов выделяют опухолеподобные поражения толстой кишки (гамартомы): полип Пейтца-Егерса, ювенильный полип. Среди опухолей толстого кишечника встречаются гетеротопии: гиперпластический или метапластический полип, доброкачественный лимфоидный, воспалительный и глубокий кистозный полип. По распространенности различают одиночные, множественные (сгруппированные и расположенные рассеяно) полипы, диффузный полипоз.

Злокачественные опухоли толстого кишечника по характеру роста разделяют на четыре типа:

  • экзофитно-полиповидные опухоли, которые растут в просвет кишки;
  • эндофитно-язвенные опухоли, распространяющиеся в стенке кишки, часто дают изъязвления;
  • диффузно-инфильтративные опухоли (злокачественные клетки имеют диффузное распространение внутри стенок органа);
  • аннулярные опухоли — растут по окружности кишки.

В двух последних случаях трудно определяются гистологические границы опухолевого процесса, клетки могут проникать в участки, которые на первый взгляд выглядят здоровыми.

При классификации злокачественных опухолей толстого кишечника большое значение имеет стадия процесса. Стадийность определяют с помощью международной общепринятой классификации TNM, где T – это степень прорастания опухоли в ткани, N – наличие или отсутствие метастазирования в регионарные лимфатические узлы, M – отдаленное метастазирование.

T0 – нет признаков опухолевого роста

Tx – невозможна оценка достоверная первичной опухоли

Tis – carcinoma in situ, или рак «на месте», не прорастает слизистую

T1– распространение опухоли на подслизистый слой

T2–прорастание опухолью мышечного слоя

T3– распространение опухоли на мышечный слой и проникновение в ткани вокруг толстого кишечника, не покрытые брюшиной.

Т4 – прорастание опухолью висцеральной брюшины либо распространение на органы и ткани, расположенные по соседству.

Nx – невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов. N0 – метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – метастазы в 1-3 лимфоузлах, находящихся вокруг толстого кишечника. N2 – метастазы в четырех и более лимфоузлах, расположенных вокруг толстого кишечника. N3 – метастазы в лимфоузлах, которые находятся вдоль сосудов. Мx– удаленные метастазы невозможно определить. М0 – метастазов нет. М1 – есть метастазы в отдаленных органах.

Соответственно классификации TNM выделяют четыре стадии раковых опухолей толстого кишечника. Нулевая стадия — TisN0M0. Первая стадия — T1N0M0 или T2N0M0. Вторая стадия — T3N0M или T4N0M0. Третья стадия – любые показатели Т и N1M0, любые показатели T и N2M0 либо любые показатели T и N3M0. Четвертая стадия – любые показатели Т и N, М1.

Наряду с данной классификацией, во многих Европейских странах и странах Северной Америки используют классификацию опухолей С. Е. Dukes, предложенную еще в 1932 году. Опухоли толстого кишечника также разделяют на четыре стадии, обозначенные латинскими буквами. Стадия А – опухолевый процесс распространяется в пределах слизистого и подслизистого слоя (T1N0M0 и T2N0M0). Стадия В – опухоль прорастает во все слои стенок кишечника (T3N0M и T4N0M0). Стадия С – опухоль может быть любого размера, но есть метастазы в регионарные лимфоузлы. Стадия D – есть отдаленные метастазы.

Симптомы опухолей толстого кишечника

Доброкачественные опухоли толстого кишечника часто протекают бессимптомно и выявляются случайно. Иногда у больных появляется дискомфорт в животе, неустойчивый стул или кровь в кале. Большого размера ворсинчатые опухоли из-за гиперпродукции слизи могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса, изменения белкового состава крови, анемию. Также крупные доброкачественные опухоли иногда приводят к непроходимости кишечника, провоцируют инвагинации. Симптоматика при множественном или диффузном полипозе может быть более ярко выражена.

Раковые опухоли толстого кишечника развиваются достаточно медленно и в самом начале могут клинически не проявляться. Одними из первых симптомов заболевания являются кровотечения и анемия. При опухолях ректума и дистального отдела сигмовидной кишки кровь алая, не смешивается со слизью. Если патологический процесс затрагивает нисходящую ободочную кишку – кровь темная, равномерно перемешанная со слизью и калом. Кровотечения при злокачественном процессе в проксимальных отделах очень часто бывают скрытыми и проявляются только анемией.

Кроме кровотечений, при раковых опухолях толстого кишечника у пациентов могут появиться боли в животе, тенезмы, проблемы со стулом. Запоры возникают на поздних стадиях процесса, в запущенных случаях часто развивается кишечная непроходимость. Раковые поражения прямой кишки вызывают у больных ощущение неполного опорожнения, тенезмы. Пациенты жалуются на общую слабость, потерю аппетита, отмечают резкую потерю веса. С прогрессированием болезни увеличивается печень, появляются признаки асцита.

Диагностика опухолей толстого кишечника

Для диагностики опухолей толстого кишечника используют целый ряд методик. При аноскопии и ректороманоскопии обнаруживают опухоли и полипы в прямой кишке, дистальном участке сигмовидной кишки. После проведения эндоскопии выполняют ирригоскопию с двойным контрастированием путем введения в кишечник воздуха и бариевой взвеси. Методика позволяет выявить опухоли толстого кишечника разного размера; трудности в диагностике могут возникнуть, если процесс локализирован в слепой кишке.

Следующий этап исследования – проведение колоноскопии, которая позволяет выявить небольшие по размеру опухоли толстого кишечника, осмотреть его на всем протяжении. Также с помощью этого метода можно взять биоптат и удалить небольшого размера полипы. Колоноскопия имеет большую чувствительность по сравнению с ирригоскопией, но наиболее достоверные результаты можно получить при использовании эндоскопии и контрастной рентгенографии.

Для выявления метастазов при злокачественных опухолях толстого кишечника используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, сканирование костной системы, при наличии неврологических симптомов – КТ головного мозга. Опухолевые маркеры имеют скорее прогностическое, чем диагностическое значение. При низкодифференцированных новообразованиях повышается раково-эмбриональный антиген, хотя он не специфичен для этого типа опухолей. Самыми информативными маркерами при выявлении первичных опухолей толстого кишечника считаются маркеры СА-19-9 и СА-50, но при рецидивах они могут и не определяться.

Лечение опухолей толстого кишечника

Единственный действенный метод лечения опухолей толстого кишечника в современной проктологии – хирургический. При небольших доброкачественных процессах без признаков малигнизации проводят удаление новообразования, при множественном поражении – части толстого кишечника. Оперативные вмешательства при опухолях прямой кишки проводят путем трансректального доступа.

При злокачественных опухолях толстого кишечника объем операции более радикальный. Удаляют не только новообразование, но и региональные лимфатические узлы, даже если в них не выявлены метастазы. По возможности во время хирургических вмешательств стараются сохранить естественный путь пассажа кишечного содержимого. Если такой возможности нет, выводят колостому на переднюю брюшную стенку. Кроме оперативного лечения, назначают химиотерапию 5-фторурацилом, фторофуром, лучевую терапию.

Прогноз и профилактика опухолей толстого кишечника

Прогноз при опухолях толстого кишечника не всегда благоприятный. Даже доброкачественные эпителиальные опухоли или полипы имеют высокую склонность к злокачественному перерождению. Во многом выживаемость больных зависит от своевременной диагностики и адекватно проведенной хирургической операции.

Профилактика опухолей толстого кишечника состоит, прежде всего, в правильном питании. Необходимо меньше употреблять копченых и консервированных продуктов, мяса и животных жиров. При выборе продуктов нужно отдавать предпочтение тем, которые содержат большое количество клетчатки. Следует пересмотреть образ жизни: низкая двигательная активность благоприятствует возникновению опухолей толстого кишечника. Необходимо вовремя выявлять и лечить различные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

www.krasotaimedicina.ru

Жизнь в толстой кишке

Толстая кишка является конечной частью пищеварительного тракта человека и состоит из нескольких отделов. Общая длина толстой кишки у человека составляет около 2 метров. Диаметр различных отделов толстой кишки неодинаков. От 4 см до 8 см. Изнутри покрыта слизистой оболочкой. Она вырабатывает и выделяет слизь, которая уже сама защищает стенку кишки и способствует продвижению содержимого.

Под слизистой оболочкой расположен слой жировой клетчатки (подслизистая оболочка), в которой проходят кровеносные сосуды. Затем идет мышечная оболочка. Она состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. За счет этих мышечных слоев происходят перемешивание и продвижение кишечного содержимого по направлению к выходу.

Серозная оболочка покрывает толстую кишку снаружи. Толщина стенок ободочной кишки в различных ее отделах неодинакова, в правой половине она составляет всего 1-2 миллиметра, а в сигмовидной кишке — 5 миллиметров. На рис.2 ясно видно, что толстый кишечник располагается в брюшной полости и соприкасается со всеми брюшными органами либо располагается в непосредственной близости от них.

Прямая кишка у мужчин спереди предлежит к мочевому пузырю, семенным пузырькам, предстательной железе, у женщин — к матке и к задней стенке влагалища. Воспалительные процессы с этих органов могут переходить на прямую кишку и наоборот.

В толстом кишечнике преобладают процессы реадсорбции. Здесь всасываются глюкоза, витамины и аминокислоты, вырабатываемые бактериями кишечной полости, до 95 % воды и электролиты. Так, из тонкой кишки в толстую ежедневно проходит около 2000 граммов пищевой кашицы (химуса), из них после всасывания остается 200-300 граммов кала.

В толстой кишке накапливаются и удерживаются каловые массы до выведения наружу. Хотя каловые массы продвигаются по толстой кишке медленно: кишечное содержимое проходят по тонкой кишке (5 метров) за 4-5 часов, по толстой (2 метра) за 12-18 часов, но тем не менее они нигде не должны задерживаться. Прежде чем разобрать другие функции толстого кишечника, разберем случай задержки эвакуаторной функции. Отсутствие стула в течение 24-32 часов следует рассматривать как ЗАПОР.

Обложенный язык, несвежее дыхание, внезапные головные боли, головокружение, апатия, сонливость, тяжесть в нижней части живота, вздутие живота, боли и урчание в животе, снижение аппетита, замкнутость, раздражительность, мрачные мысли, насильственный, недостаточный стул — это признаки запора.

Одна из наиболее частых причин запора — принятие высококалорийной пищи малого объема. Дурная привычка утолять голод бутербродом с чаем или кофе приводят к тому, что каловой массы в кишечнике образуется мало, она не вызывает рефлекс на стул, в результате чего по несколько дней не бывает дефекации. Это явный случай запора. Но даже при регулярном стуле большинство людей страдает от скрытой формы запора.

В результате неправильного питания, в основном крахмалистой и вареной пищей, лишенной витаминов и минеральных элементов (картофель, мучные изделия из муки тонкого помола, обильно сдобренные маслом, сахаром), причем вперемешку с белковой пищей (мясом, колбасой, сыром, яйцами, молоком), каждая такая еда проходит через толстый кишечник и оставляет на стенках пленку кала — "накипь". Скапливаясь в складках-карманах (дивертикулах) толстого кишечника, из этой "накипи" образуются при обезвоживании (ведь там всасывается до 95 % воды) каловые камни (рис. 3). Как в первом, так и во втором случае, в толстом кишечнике идут процессы гниения и брожения. Токсические продукты этих процессов вместе с водой попадают в кровяное русло и вызывают явление, именуемое "кишечной аутоинтоксикацией".

Пояснения к данному рисунку взяты из "Русского народного лечебника" Куренкова и книги "Искусство вылечить самого себя природными средствами". Прочтите внимательно. От неправильной диеты, недопустимых смесей в пище происходит засорение и деформация толстой кишки. На рис.1 изображена толстая кишка в том виде, в каком она должна быть. Но в 99 случаях из 100 она более напоминает изображенную на рисунке 3.

Обратите внимание на разрез толстой кишки (рис.3). На нем в центре виден просвет в каловом веществе, которое находилось там 20 и более лет!

Выдающийся немецкий врач-хирург сделал 280 посмертных вскрытий и в 240 случаях обнаружил приблизительно такую картину, как на рис. 3. Другой врач из Лондона, разрезав толстую кишку одного умершего, извлек из нее 25 фунтов (10 кг) старого "закаменелого" кала и по сей день хранит этот экспонат в большой банке со спиртом. Некоторые хирурги заявляют, что до 70 % вырезанных ими ободочных кишок содержат чужеродный материал, глисты, а также фекальные, застывшие, как камень, застарелые за многие годы массы. Внутренние стенки кишечника оказываются поэтому покрытыми давно попавшим туда материалом, нередко окаменевшим. Они напоминают свод печи, нуждающийся в полной очистке.

Доктор Ламур заявляет: «Мы можем со всей уверенностью сказать, что основной причиной 90 % тяжелых болезней, от которых страдает человечество, является запор и задержка фекальных масс, которые должны бы были выводиться из организма».

Доктор Илья Мечников в книге "Изучение человеческой природы» приводит данные, согласно которым из 1148 рассмотренных им случаев рака кишечника 1022, т. е. 89 %, возникли в толстом кишечнике. Вот что пишет профессор К. Петровский в статье "Еще раз о питании, его теориях и рекомендациях" (журнал «Наука и жизнь», 1980. № 5-8):

«Еще И. И. Мечников утверждал: кишечная аутоинтоксикация — главное препятствие в достижении долголетия».

В толстой кишке обитает от 400 до 500 различных видов бактерий, которые создают определенную микрофлору. Для нормальной жизнедеятельности микроорганизмов необходима слабокислая среда и пищевые волокна. У большинства людей гниющие каловые массы создают щелочную среду. А эта среда способствует росту патогенной микрофлоры (плесени). Оказывается, при гниении белка в толстом кишечнике образуется метан, который разрушает витамины группы В.

РАК — это месть Природы за неправильно съеденную пищу. Из 10000 случаев рака — 9999 являются результатом отравления собственными каловыми массами. Образующаяся при гниении пищевых продуктов плесень способствует патологии в организме. Когда человек объедается, и не все продукты усваиваются при этом, то часть пищи гниёт, появляется плесень. Из плесени прорастают семена, которые всасываются в кровь, разносятся по телу и начинают прорастать в наиболее ослабленных местах тела. Прорастая, споры дают продукт жизнедеятельности в виде белых воскоподобных веществ. Их называли в древности "БЕЛЫМ РАКОМ" — а по нашей терминологии СКЛЕРОЗ.

Идет время, процесс затягивается, и гниющие массы кишечника вызывают перерождение плесени, которая поражает уже суставы, т.е. "СЕРЫЙ РАК" — по нашей терминологии АРТРИТ.

Далее появляется депо, в котором откладываются переработанные продукты, их называли "ЧЕРНЫМ РАКОМ" — по нашей терминологии РАК, против которого защиты нет.

Таким образом, здесь указана цепочка патологии — склероз, артрит и рак, которая имеет свое начало в толстом кишечнике.

Толстый кишечник является своеобразной "печкой", которая обогревает все органы брюшной полости и, посредством крови, весь организм. В древнем Китае и на Тибете область живота вокруг пупка называли "ПЕЧЬ ХАРА" — "ОГОНЬ". И каждый участок толстой кишки стимулирует или "греет" определенный орган (Рис. 4). И если данный участок забит "накипью", каловыми камнями, то стимуляции нет, и начинается потихоньку угасание функции данного органа, а также развитие специфической патологии. Особенно сильно накипь образуется в местах сгибов толстого кишечника: в восходящем сгибе, что ухудшает работоспособность щитовидной железы, печени, почек, в нисходящем сгибе — бронхов, селезенки, поджелудочной железы, в сгибах сигмовидной кишки — яичников, мочевого пузыря, половых органов (отсюда и всевозможные заболевания).

Вытекает простая истина — все болезни к нам приходят через рот и толстый кишечник. Следующим органом после толстого кишечника является печень. Здесь происходит обезвреживание всего того, что принесла кровь от кишечника. Печень через желчный проток может сбросить обратно все яды в кишечник, а может и "законсервировать" в своих желчных проходах и оставить на всю жизнь, отчего зарождаются болезни данного органа.

Следующая ступень — почки. Соединительная ткань почек вбирает в себя различную дрянь, чтобы кровеносное русло было чистым. Когда же предоставляется возможность, то она отдает то, что впитала обратно в кровь, и эти отходы выводятся через почки наружу уриной.

После этих органов в работу включается носоглотка — отсюда гаймориты, отхаркивания и т. д., затем проходы в ушах чаще у мужчин, а у женщин — влагалище (бели и др. выделения), а потом закисают глаза.

О том, что в толстом кишечнике идет гниение можно судить по тяжелому, зловонному запаху изо рта при дыхании. Многие стараются избавиться от этого запаха — чистят зубы, полощут рот, прыскают дезодорантом, а он как был, так и есть. Помните, тяжелое дыхание лишь следствие, а причина в противоположном конце. Очистите кишечник – и запах пройдет сам собой.

Наконец, слизь образуется в самих легких. Слизь является прекрасным кормом для патогенных микроорганизмов. И вот продукты переработки микроорганизмами слизи в виде гноя вытекают через бронхи носоглотку, воспаляется слизистая оболочка легких с вытекающими отсюда последствиями.

Таков же механизм возникновения эрозии влагалища, воспаления среднего и внутреннего уха.

Кожа сигнализирует о перегрузке организма шлаками дурными запахами, сыпью, угрями, прыщами и т.д.

Понижение теплотворной функции толстого кишечника, зашлакованность его, приводит к тому, что где-нибудь скапливается слизь плюс к тому малоподвижность, сидячий образ жизни резко тормозят кровообращение в малом тазу — появляется застой крови, потому именно здесь накапливается слизь — у мужчин вокруг предстательной железы, а у женщин — в яичниках (киста и пр. патологии). Наиболее вредными продуктами, вызывающими кисту груди и яичников, являются: мороженое, сливки, сметана, холодное молоко и крахмалистая пища. Далее в этой кисте прорастают споры плесени, как на питательном участке, и начинается рак, дающий метастазы. Мы сами его кормим, лелеем, а потом удивляемся — ОТЧЕГО ВСЕ ЭТО?

Сегодня по статистике рак толстой и прямой кишки занимает одно из ведущих мест в мире среди всех заболеваний. Почти все болезни и преждевременная смерть людей в большой степени зависит от питания, недопустимых смесей в пище (как, например, смесь белка мясного с белком молочным) и, в конечном итоге, от засорения и деформации толстого кишечника.

Очень немногие знают, что в толстой кишке скапливается много остатков долголетнего кала, главным образом от потребления крахмалистых веществ, вареной, печеной, жареной и др. пищи. Несовместимые продукты попадают в толстый кишечник. Тут они прикрепляются к стенкам толстой кишки, скапливаются в ней, собираются в комок, именуемый каловым камнем. При следующем приеме пищи к нему прибавляется еще один, затем еще. А что происходит с этими продуктами, "хранящимися" многие годы при температуре свыше 37 С нетрудно представить.

Продолжая работать под пудом грязи, всасывающая система толстой кишки гонит в тело яды, канцерогены, продукты гниения. Они разносятся кровью по всему организму. Из загрязненной толстой кишки продолжают беспрерывно поступать в организм вредные вещества. Кто наш враг? Враг внутри нас.

За 40 лет жизни человек съедает 40000 завтраков, обедов, ужинов. Еда, проходя через толстую кишку, оставляет слой или пленку кала, что и создает самоотравление организма. Запоры, поносы, изжоги, мигрени, аллергия, астма, проблемы веса, гинекологии, простатита и многие другие начинают свое шествие именно здесь.

kaloriyka.ru

Дивертикулы толстой кишки

Дивертикулы – это мешкообразные слепо заканчивающиеся выпячивания всех или отдельных слоев стенок любых полых органов. Одной из излюбленных их локализаций является толстая кишка.

Теоретически в толстой кишке дивертикулы могут сформироваться во всех ее участках, но более 75 % их обнаруживаются в левых отделах (особенно в сигмовидной кишке). Возможно и тотальное поражение всей толстой кишки. Дивертикулы бывают одиночными и множественными. Их размеры зачастую достигают нескольких сантиметров.

Частота этого заболевания совершенно не зависит от пола пациентов. Она стремительно увеличивается после 40 лет. Так, если до этого возраста толстокишечный дивертикулез выявляется у 10 % пациентов, то к 85 годам он присутствует у 65 % больных. Ему больше подвержены жители городов и индустриально хорошо развитых государств.

Доктора и научные деятели до сих пор пытаются установить точные причины возникновения толстокишечных дивертикулов. Известно, что они формируются в «слабых» местах кишечной стенки, там, где имеются разволокнение мышечного слоя, атрофические процессы, расстройства кровоснабжения. Предпосылками к их появлению считают:

  • несбалансированную диету (недостаток клетчатки ведет к запорам);
  • упорные запоры (сопровождаются высоким внутрикишечным давлением);
  • врожденную слабость соединительнотканного кишечного каркаса;
  • ишемический колит;
  • отягощенную наследственность (при развитии дивертикулов у молодых).

В полостях дивертикулов скапливаются каловые массы, из них формируются плотные сгустки (особенно при ослабленной двигательной функции толстой кишки). Они могут повреждать нежную слизистую. При присоединении инфекции развивается воспаление – дивертикулит. Воспаленная стенка дивертикула легко травмируется, что может вызвать и другие осложнения.

По происхождению дивертикулы могут быть:

В зависимости от структуры они подразделяются на:

  • истинные (их стенка включает все слои кишечной стенки, чаще такие дивертикулы бывают врожденными);
  • псевдодивертикулы (не имеют всех кишечных слоев).

Наличие дивертикулов считается основанием для диагностирования дивертикулярной болезни толстой кишки. Она имеет три формы:

  • дивертикулез (множественные бессимптомные дивертикулы);
  • неосложненная дивертикулярная болезнь (дивертикулез с клиническими проявлениями);
  • дивертикулярная болезнь с осложнениями:
    • дивертикулит (воспаление слизистой дивертикулярного «мешочка» с возможным распространением на рядом находящиеся структуры – перидивертикулитом с дальнейшим формированием инфильтрата);
    • кровотечение;
    • прободение или перфорация (прорыв) истонченной стенки кишечного дивертикула;
    • свищи (сообщения между кишкой и влагалищем, кишкой и мочевыводящими путями, кишкой и брюшной стенкой, разными отделами кишки);
    • абсцессы (гнойники);
    • сужение (стриктура) просвета кишки.

Многие пациенты, имеющие дивертикулы в толстой кишке, даже не подозревают об их существовании. Ведь у 3/4 больных они абсолютно никак себя не проявляют, являясь случайным «сюрпризом» для пациента и его доктора при обследовании.

Остальных больных при неосложненном варианте заболевания беспокоят:

  • схваткообразные или тупые боли в животе (в случае левосторонней локализации толстокишечных дивертикулов они возникают в левой половине живота, уменьшаются после опорожнения кишки, при наличии дивертикулов в правых отделах боли беспокоят справа; отхождение стула не влияет на их интенсивность);
  • расстройства стула (как правило, стойкие запоры, но возможно и их чередование с поносами);
  • ощущение недостаточного опорожнения кишечника;
  • вздутие живота.

Возникновение осложнений требует безотлагательного вмешательства доктора, многие из них лечатся исключительно хирургическим путем. Об их развитии могут свидетельствовать появление:

  • лихорадки;
  • тошноты с рвотой;
  • прощупываемого образования в животе;
  • крови в каловых массах;
  • изменением болей;
  • плохим самочувствием;
  • примесей в моче;
  • необъяснимых выделений из влагалища и др.

Для обнаружения толстокишечного дивертикулеза и его осложнений доктора могут порекомендовать следующие диагностические процедуры:

  • ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой контрастной клизмой – высокоинформативный метод выявления дивертикулов (обнаруживает дивертикулы, оценивает их местонахождение, величину и количество, наличие осложнений);
  • фиброколонокопия (эндоскопический осмотр имеет меньшее диагностическое значение, чем указанный выше рентгенологический метод);
  • УЗИ (опытный специалист может обнаружить признаки осложнений толстокишечного дивертикулеза);
  • компьютерная томография с контрастным веществом, которое доктора вводят внутривенно или через задний проход (выявляет осложнения);
  • обзорное рентгенологическое исследование живота (может диагностировать перфорацию дивертикула);
  • лабораторные анализы (в крови при дивертикулите присутствуют характерные воспалительные изменения – подъем СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение С-реактивного белка, при кровопотере выявляется анемия – малокровие).

Если у больных отсутствуют проявления недуга, то врачебные рекомендации ограничиваются советами о правильном питании. Восполнение дефицита клетчатки и жидкости необходимо для предотвращения возможных осложнений дивертикулярной болезни. Таким пациентам следует:

  • увеличить употребление продуктов с высоким содержанием балластных веществ (клетчатки): зерновых, овощей, орехов, фруктов, ягод и др.;
  • контролировать выпиваемой в сутки жидкости (ее объем должен превышать 1,5 л);
  • избегать блюд в виде пюре (они замедляют кишечную моторику);
  • уменьшить в рационе количество продуктов, богатых простыми углеводами: манной и рисовой каши, сдобной выпечки, печенья и т. п. (они снижают темпы кишечной моторики).

Лечение пациентов, имеющих симптоматику болезни, помимо диетотерапии включает консервативные и оперативные методики.

Безоперационное лечение может состоять из:

  • слабительных средств (Лактулоза, Мукофальк, Форлакс и др.);
  • спазмолитиков (при схваткообразных болях показаны – Мебеверин, Дротаверин, Бускопан и др.);
  • пеногасителей (со вздутием живота борются Эспумизан, Дисфлатил, Плантекс и др.);
  • антибактериальных препаратов (при дивертикулите назначают Метронидазол, Ципрофлоксацин, Ко-тримоксазол, Пиперациллин, Рифаксимин и др., комбинации из нескольких средств с антибактериальной активностью);
  • противовоспалительных кишечных препаратов (иногда при дивертикулитах рекомендуются Сульфасалазин, Месакол, Салофальк и др.).

Без хирургического вмешательства не обойтись пациентам с:

  • перфорацией;
  • кишечной непроходимостью из-за сужения;
  • абсцессом;
  • массивным кровотечением;
  • кишечно-мочепузырными свищами.

Кроме того, оно может потребоваться больным с:

  • отсутствием положительной динамики на фоне адекватного безоперационного лечения;
  • постоянно возобновляющимся дивертикулитом;
  • повторяющимися кровотечениями;
  • кишечно-кожными и кишечно-кишечными свищами.

В ходе операции хирурги удаляют пораженный сегмент кишки. В зависимости от ситуации получившиеся концы сшивают сразу же или через некоторое время (для этого тогда потребуется еще одна операция).

К какому врачу обратиться

При появлении болей в животе, запоров, вздутия необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Врач назначит обследование, в частности, колоноскопию. По результатам всех обследований будет установлен диагноз и назначено лечение. Важная часть лечения — диета, поэтому при дивертикулите полезно посетить диетолога. В некоторых случаях необходима помощь хирурга, особенно при развитии осложнений болезни.

myfamilydoctor.ru

Write your comment Here