Прободная язва двенадцатиперстной кишки что это такое

Симптомы и лечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Прободная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), иначе называемая перфорированной, считается тяжелейшим, по большей части заканчивающимся летальным исходом или осложнением язвенной болезни данных пищеварительных органов.

Она характеризуется тем, что между этими отделами пищеварительного тракта и брюшиной появляется просвет. Каловые массы через него выходят наружу, а содержащиеся в них раздражители бактериального, физического и химического характера провоцируют развитие перитонита. Если в этом случае не последует срочное хирургическое вмешательство, пациента ждет смерть.

Причины возникновения патологии

Факторов, провоцирующих развитие этого недуга, такое множество, что иногда после того, как прободение началось, и его благополучно купировали, выяснить, какая именно предпосылка вызвала патологию, не удается. Такие случаи чаще всего отмечаются у пациентов молодого возраста.

Основная предпосылка, из-за которой возникает прободная язва 12-перстной кишки это хеликобактерная бактерия. Также принято считать, что она может быть вызвана следующими факторами:

  • Попадание инородного предмета на слизистую ДПК или желудка и наносящее механическое повреждение.
  • Нарушения в диете – питание в острой фазе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка копчеными, острыми, жирными или жареными блюдами.
  • Развитие сопутствующих патологий органов ЖКТ, оказывающих косвенное влияние на состояние язвенной болезни.
  • Отравление химическими веществами или ожог ими слизистой пищеварительных органов.
  • Травма живота.
  • Инфекционное заражение органов ЖКТ.
  • Злоупотребление алкоголем при наличии в анамнезе язвенной патологии хронической формы.
  • Неумеренное употребление некоторых лекарственных средств, обычно это нестероидные противовоспалительные препараты.
  • Неадекватное лечение или его отсутствие при острой или хронической форме язвенной болезни.
  • Наличие таких заболеваний, как диабет, рак, СПИД или аутоиммунных болезней.

В самых редких случаях спровоцировать развитие язвы двенадцатиперстной кишки может физическое перенапряжение брюшной полости. Оно обычно возникает при поднятии чрезмерных тяжестей.

Классификация недуга

Симптоматику прободной язвы ДПК в медицинской практике принято разделять на несколько стадий развития. Выделяют их в зависимости от клинических форм перфорации, причин, спровоцировавших прободение язвы и места локализации. По клиническому течению выделяются:

  • Вытекание содержимого кишечника в свободную брюшную полость (типичное).
  • Атипичная может перфорировать в забрюшинную клетчатку, малый или большой сальник, сальниковую сумку или полость, изолированную спайками.
  • Пенетрация – разрушительный процесс распространяется в толщу соседнего органа (поджелудочной железы или печени).
  • Вытекание содержимого кишечника сочетается с сильным кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Выделяется и 3 клинические фазы развития патологии. Каждая имеет индивидуальные, характерные только для нее симптомы:

  • Начальный этап (первые 6 часов) отличается возникновением в эпигастральной области острых, пронизывающих болей, возникающих при каждом движении. Может появиться неукротимая рвота. Все тело человека покрывается холодным, липким потом, а кожные покровы приобретают бледность. При пальпации область брюшной полости отличается повышенной жесткостью. Несколько облегчает состояние положение пациента на боку с подведенными к животу коленями.
  • На второй фазе, через несколько часов после начала острого приступа, наступает временное облегчение. Состояние человека становится более-менее стабильным, характер болей тупым, спазм мышц брюшины проходит. Но в это же время начинает повышаться температура, начинается сильный метеоризм, а пациента мучает жажда. Появление этих признаков указывает на то, что кишечник прорвался, и из него вытекли в брюшную полость массы, спровоцировав начало воспалительного процесса. При пальпации наивысшая болезненность выявляется в правом подреберье.
  • Заключительный этап патологии 12-перстного отдела кишки наступает через сутки. В это время состояние человека резко ухудшается. Начинается обезвоживание организма, температура значительно поднимается, давление падает. Пульс и дыхание пациента становятся учащенными, и у него отмечается непрекращающаяся рвота.

После того как проявились эти признаки, хирургическое вмешательство может быть бесполезным и все закончится летальным исходом.

Для того чтобы не допустить летального исхода, необходимо знать начальную симптоматику патологии. это позволит своевременно вызвать скорую и значительно повысить шансы на жизнь.

Симптомы, указывающие на развитие патологии

Признаки, которые могут указывать на то, что в язве началась перфорация, достаточно неспецифичны. Выявить по ним начало патологического процесса без дифференциальной диагностики, исключающей почечные колики, инфаркт и острый аппендицит, достаточно сложно. В целом же язва двенадцатиперстной кишки симптомы имеет настолько ярко выраженные, что их не заметить просто не получится:

  • Температура поднимается до 40–41 градуса и начинается лихорадка.
  • Острые боли распирающего или режущего характера в области живота, зачастую радирующие в поясницу или конечности.
  • Неукротимая рвота кровавыми массами, совершенно не дающая человеку облегчения.
  • Понос с кровью.
  • Галлюцинации, потери сознания.
  • Рефлекторно вызванное принятие человеком вынужденной позы, когда он лежит на боку с прижатыми к груди коленями и опущенными на них руками. Лицо пациента в это время искажено мучительной гримасой.
  • Отмечены случаи неконтролируемого мочеиспускания.

Эти признаки, как уже говорилось, могут свидетельствовать не только о прободении язвы ДПК, но и о других опасных патологиях. Только срочная дифференциальная диагностика сможет определить болезнь, поэтому при появлении таких симптомов необходимо срочно вызывать врача.

Дифференциальное выявление патологии

В связи с тем, что перфорированная язва кишки по своим клиническим проявлениям сходна с рядом недугов других органов, располагающихся в верхней части брюшной полости, в первую очередь, ее необходимо дифференцировать от них. Большое значение при постановке диагноза имеет наличие язвы ДПК в анамнезе и характерные симптомы, к которым относится острая режущая боль в эпигастрии, специфичная для патологии поза пациента, напряженный, твердый живот.

Если имеется возможность, делается срочная рентгенография, на которой видно, что в брюшной полости имеется скопление свободного газа.

Если случай оказывается спорным, пациенту дают выпить стакан газировки. Если у человека прорвалась в ДПК язва, воздух выйдет через отверстие в кишечнике. Повторная рентгенограмма это хорошо покажет. Дифференцируют эту патологию со следующими заболеваниями:

  • Флегмоной желудка.
  • Разрывом брюшной аорты в забрюшинной области.
  • Острым аппендицитом.
  • Инфарктом.
  • Нарушение мезентериального кровообращения.

Это только часть патологий, которые имеют сходную с прорывом язвы в брюшную полость симптоматику. Если дифференциальная диагностика подтвердит, что причиной негативных признаков стал именно выход каловых масс из кишечника, требуется срочное лечение.

В основном оно проводится хирургическим путем, но бывают случаи, когда по индивидуальным показаниям пациента операция невозможна. Здесь применяют консервативный метод терапии, но используют его настолько редко, что он, скорее всего, считается исключением из медицинской практики.

Лечебные мероприятия

При диагностировании прорыва в гастродуоденальной области язвы требуется экстренная операция. Если пациент от нее отказывается, он обречен на летальный исход. Возможно применение консервативного метода по Тейлору, но процент выживаемости здесь очень низкий и возникают многочисленные осложнения. Заключается такое лечение в следующем:

  • Вводится трансназальный зонд с помощью которого ДПК освобождается от содержимого и постоянно, в течение нескольких суток, дренируется.
  • На живот больного ложится пузырь со льдом.
  • Для дезинтоксикации и нормализации кислотно-щелочного баланса выполняется массовая инфузионная терапия.
  • В течение недели проводятся инъекции сильными антибиотиками.

Если клиническая картина остается прежней, перед тем, как удалять зонд, через него вводят контрастное вещество и снова выполняют рентгенографию.

Оперативное вмешательство

Подготовительные мероприятия заключаются в удалении содержимого из ДПК и нормализации артериального давления. Осуществляется доступ по верхней трети средней линии живота. После того как проведен предварительный осмотр и подтвержден диагноз, то есть в брюшной полости обнаружились посторонние массы, а также удалена патологическая жидкость, хирург определяется с местом прободения. Именно от этого зависит выбор оперативных мероприятий. Выделяются 2 вида операций по ликвидации прорыва язвы и его последствий:

  • Органосохраняющие, заключающиеся в ушивании прободения.
  • Радикальные – иссечение с ваготомией или пилоропластикой прободной язвы.

Общий выбор хирургического вмешательства зависит от того, сколько времени прошло с начала прорыва, места локализации и происхождения дефекта, распространенности и выраженности перитонита, который вызвала перфоративная язва, физического состояния, возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больного, технических возможностей стационара.

Прорыв язвы двенадцатиперстной кишки, как уже было сказано, очень страшное и скоротекущее заболевание. Для перехода его в стадию, когда даже хирургическое вмешательство может не помочь, проходит меньше суток. Именно поэтому необходимо при первых же признаках срочно вызывать врача, так как летальный исход при этой патологии напрямую связан с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

gastrolekar.ru

Прободная язва: симптомы и лечение

Любое заболевание, которое не лечить или не соблюдать все рекомендации доктора может привести к серьезным осложнениям. В настоящее время большой процент населения страдает болезнями пищеварительного тракта, среди них гастриты и язвы занимают одно из первых мест. Одним из осложнений этих патологий является прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение этих патологий будут рассмотрены далее.

Что такое перфорация?

Такая патология является следствием осложнения язвенной болезни, которая может возникнуть по разным причинам, но все они могут привести к образованию сквозного отверстия в полом органе. Это может быть как желудок, так и любой отдел кишечника.

В результате образования перфорации все содержимое желудка или кишки вместе с содержимым и ферментами попадает в брюшную полость и начинает разъедать ее. Инфекционные агенты не остаются безучастными, и в ответ на такое событие развивается воспалительный процесс, который носит название перитонит.

Это серьезная ситуация, которая требует незамедлительного врачебного вмешательства. Чаще всего такое осложнение встречается у сильной половины человечества, причем пик встречаемости приходится на весенний и осенний период.

Причины образования перфорации в желудке

Можно назвать несколько причин, которые могут повлечь за собой прободную язву, среди них главное место занимают:

  • Частые воспалительные процессы в желудке.
  • Физические нагрузки, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.
  • Большие объемы пищи.
  • Халатное отношение к соблюдению диеты.
  • Стрессовые ситуации.
  • Употребление аспирина или терапия глюкокортикоидами.

Наличие воспаления в слизистой оболочке может привести к тому, что прободная язва, симптомы ее могут посетить больного. Обязательно необходимо регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации врача.

Причины язвы 12-перстной кишки

Чаще всего причины язвы этого органа кроются в проблемах с желудком. Если не принимать никаких мер по устранению воспалительного процесса в нем, то это обязательно перекинется на двенадцатиперстную кишку.

Причинами могут также стать:

  • Алкоголизм.
  • Заболевания желчного пузыря, хронический аппендицит.
  • Инфекция, вызванная бактериями Helicobacter pylori.

Необходимо иметь в виду, что прободная язва 12-перстной кишки случается гораздо чаще, чем желудка.

Симптоматика прободной язвы

Когда у пациента обостряется заболевание, то это всегда проявляется болевыми ощущениями, рвотой, все это чаще всего происходит после еды. В момент образования перфорации прободная язва симптомы имеет в виде резкой «кинжальной» боли, которую невозможно терпеть. Больной старается притянуть ноги к груди, чтобы ее уменьшить.

В этот момент также происходит нарастание признаков интоксикации организма в результате попадания всего того, что находится в желудке, в брюшную полость. Кожа становится бледной, появляется холодный пот, снижается артериальное давление и сердце начинает биться чаще.

В развитии этой патологии различают несколько стадий:

  1. Шоковая стадия. Как раз и характеризуется невыносимыми острыми болями, которые могут отдавать в правую часть спины. Из-за этого трудно дышать, мышцы становятся очень твердыми и напряженными.
  2. Мнимое улучшение. В это время, а это примерно через несколько часов после начала всех болей, состояние немного улучшается, прободная язва симптомы свои снижает. Появляется слабость, давление остается низким, мышцы немного расслабляются, и становится легче дышать. Температура тела обычно в этот период повышается, возникает метеоризм, пациенты, знакомые с таким состоянием, уже не должны перепутать его с отравлением или гриппом. Без скорой помощи в этот период обойтись нельзя.
  3. Через 12 часов уже появляются симптомы перитонита: сухость в ротовой полости, боли в животе. Необходимо отметить, что признаки перитонита всегда одинаковы, независимо от причины, которая его спровоцировала. Подозревать, что это произошло на фоне прободения язвы желудка или кишки можно только на основании имеющегося диагноза.

Перитонит может быть вызван аппендицитом, панкреатитом, но в любом случае при подозрении на такую патологию необходима срочная госпитализация. Опасной является ситуация, когда развивающаяся язва практически не подавала признаков. Симптомы возникшей перфорации пациент может оставить без внимания, а просто постарается снять боль домашними подручными средствами и обезболивающими препаратами, а это уже опасно для жизни.

Если наблюдается прободение 12-перстной кишки, то признаки могут быть следующими:

  • Острая боль в области левого подреберья, которая может отдавать в шею и ключицу.
  • Рвота, чаще всего она бывает только один раз.
  • Становится «дископодобный живот».
  • Появляется холодный пот и синий оттенок слизистых оболочек.

Так же, как и при перфорации желудка, прободная язва 12-перстной кишки, симптомы которой мы рассматриваем, приводит к тому, что на второй стадии развития сразу начинают появляться признаки попадания содержимого кишки в брюшную полость. Тахикардия, повышенная температура тела, сильная боль являются яркими свидетелями развития перитонита. В таком состоянии нужна срочная помощь хирургов.

Диагностирование перфорации

Так как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы имеет ярко выраженные на первой стадии, а пациенты, как правило, поступают в лечебное учреждение на второй, то в основе постановки правильного диагноза лежит анамнез заболевания. Кроме того, обязательно проводятся дополнительные исследования:

  • Рентгенография, которая покажет наличие свободного газа, если имеется перфорация.
  • УЗИ выявляет начало воспаления в брюшной полости и наличие жидкости.
  • Иногда используют ФГДС для выявления точной локализации патологии, но имеется риск попадания газа в брюшную полость, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность.
  • Если случай тяжелый, и прободная язва двенадцатиперстной кишки симптомы имеет смазанные, то делают лапароскопию.
  • Анализ крови также покажет повышенные показатели СОЭ, высокий уровень палочкоядерных лейкоцитов и снижение уровня гемоглобина.

Только после подтверждения предположений о наличии перфорации будет произведено хирургическое вмешательство.

Первая помощь при прободной язве

Образование перфорации в желудке или кишечнике очень опасно для жизни человека, именно поэтому при первых подозрениях на такое состояние необходимо вызывать скорую помощь. В процессе транспортировки пациенту в тяжелом состоянии вводят препараты для поддержания артериального давления, делают ингаляцию кислородом, дают обезболивающие лекарства.

Применять в этот период наркотические анальгетики нецелесообразно, так как они нарушают сознание пациента и смазывают клинические проявления, что вызывает затруднения для постановки правильного диагноза.

Лечение прободной язвы

Прободная язва кишечника симптомы имеет практически такие же, как и перфорация желудка, их объединяет еще и то, что справиться с таким состояние под силу только хирургам. Оперативное вмешательство необходимо провести как можно раньше, потому что на позднем этапе это может оказаться бессмысленным.

Если того требует ситуация, то все манипуляции проводят в реанимационном отделении. Перед операцией вставляют зонд и катетер в мочевой пузырь, а само оперативное вмешательство осуществляется под общим наркозом.

Хирург делает разрез и осматривает полость желудка или кишки, обнаруживает перфорацию, а далее решается вопрос, как ее устранить. Для этого имеется несколько вариантов:

  1. Можно отверстие ушить.
  2. В некоторых случаях удаляется часть желудка вместе с перфорацией.
  3. Иссечение язвы и проведение ваготомии.

Чаще всего из своего опыта хирурги знают, что ушивание не является 100% гарантией полного излечения, часто случаются рецидивы. Поэтому к этому способу борьбы с перфорацией прибегают в ситуациях с тяжелым перитонитом или при наличии патологии у молодых людей, у которых причиной такого состояния стали стрессы.

В большинстве остальных случаев более эффективно иссечение язвы или резекция желудка.

Как перед иссечением или ушиванием, так и после операции проводят полную санацию полости и устанавливают несколько дренажей.

Мы рассмотрели тему: «Прободная язва симптомы и лечение». Первая помощь в этой ситуации очень важна, но чаще всего смысл ее заключается в скорейшей госпитализации больного.

Осложнения после операции и прогноз на будущее

Среди всех осложнений послеоперационного процесса можно назвать следующие:

  • Развитие абсцесса в брюшной полости.
  • Пневмония.
  • Если швы сделаны плохо, то это чревато повторным прободением и формированием перитонита и сепсиса.
  • Очень редко возможно нарушение продвижения пищи по пищеводу в желудок вследствие сужения входного сфинктера.

Если вовремя обнаружена прободная язва, симптомы устранены и приняты все необходимые меры по устранению патологии, то прогноз чаще всего благоприятный. При соблюдении всех рекомендаций врача и диеты можно вести обычный образ жизни.

Народное лечение язвы

Если заболевание зашло слишком далеко, и образовалась перфорация, то терапия народными методами уже не даст никакого эффекта. А вот после проведения оперативного вмешательства, наряду со стандартным курсом лечения, вполне можно применять рекомендации народных целителей.

Вот несколько рецептов, которые помогут уменьшить кислотность желудочного сока, чтобы предотвратить развитие рецидива:

  1. Смешать сок из двух лимонов с 0,5 литрами меда и с таким же объемом оливкового масла. Готовое лекарство употреблять по 1 ст. л. перед едой 3 раза в день на протяжении месяца.
  2. 250 грамм листьев алоэ измельчить на мясорубке, добавить 250 грамм меда и нагреть смесь до 50 градусов, затем добавить пол-литра красного вина. Все это настаивать в темном месте 7 дней, а потом можно принимать по столовой ложке 3 раза в сутки за час перед едой. Длительность такого лечения составляет 3 недели.

Необходимо помнить, что народная медицина может быть эффективной на начальных стадиях развития язвы, а при возникновении перфорации в ней нет уже никакого смысла.

Как не допустить рецидивов перфорации

Для того чтобы не допустить повтора появления прободной язвы, необходимо регулярно проводить противорецидивную терапию, которая включает в себя:

  1. Соблюдение режима питания. В качестве профилактики пациентам предлагается соблюдать диету № 1, особенно в периоды возможного обострения заболевания.
  2. Прием необходимых лекарственных средств. Лечащий врач обязательно даст рекомендации по этому поводу.
  3. Физиопроцедуры. Они дают замечательные результаты в сочетании с правильным питанием и приемом препаратов.
  4. Периодическое санаторно-курортное лечение.

Заболевания желудочно-кишечного тракта могут принести массу неприятностей своему обладателю. Если не придерживаться строгих ограничений в еде, злоупотреблять вредными привычками, подвергаться частым стрессам, то можно не удивляться тому, что язва опять заявит о себе своими неприятными симптомами. Берегите себя и свое здоровье, его нельзя купить ни за какие деньги.

fb.ru

Прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки» в других словарях:

Язва двенадцатиперстной кишки — Информация в этой статье или некоторых её разделах устарела. Вы можете помочь проекту … Википедия

Язва 12-перстной кишки — См. также: Язва Язва двенадцатиперстной кишки МКБ 10 K26. Язва двенадцатиперстной кишки (англ. Duodenal Ulcer) язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной… … Википедия

Язва желудка — См. также: Язва двенадцатиперстной кишки и Язвенная болезнь Язва желудка … Википедия

Прободная язва — У этого термина существуют и другие значения, см. Язва. Прободная язва (перфоративная)  это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость. Содержание 1 Классификация 1 … Википедия

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — См. также: Язва Язва двенадцатиперстной кишки МКБ 10 K26. Язва двенадцатиперстной кишки (англ. Duodenal Ulcer) язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной… … Википедия

Пептическая язва желудка — См. также: Язва Язва желудка Изображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопа МКБ 10 K25 … Википедия

Язва — У этого термина существуют и другие значения, см. Язва (значения). Язва … Википедия

Язва (заболевание) — Язва (лат. ulcus, eris, n.) глубокий воспалённый дефект эпителия кожи или слизистой оболочки и (в отличие от эрозии) подлежащих тканей, как правило, хронического характера, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого… … Википедия

Язвенная болезнь 12-перстной кишки — См. также: Язва Язва двенадцатиперстной кишки МКБ 10 K26. Язва двенадцатиперстной кишки (англ. Duodenal Ulcer) язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной… … Википедия

Язвенная болезнь желудка — См. также: Язва Язва желудка Изображение язвы желудка, полученное с помощью эндоскопа МКБ 10 K25 … Википедия

Перитонит — I Перитонит Перитонит (peritonitis; анат. peritoneum брюшина + itis) воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к… … Медицинская энциклопедия

dic.academic.ru

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Прободная язва — тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види­мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя­зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском — до 10 лет, так и в старческом — после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых — в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте­чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две­надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де­фект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы­ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо­рации, при длительном язвенном анамнезе — выраженные явления хрони­ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене­ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото­рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра­ев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу­дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального со­держимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшин­ный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздра­житель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с пато­генезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излив­шимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений рас­пространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быст­ро — в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при дест­рукции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль­ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой — так называ­емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль­нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда­ется повторным возникновением характерной клинической симптомати­ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро­ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле­ния больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном вари­анте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, рассла­ивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отгра­ниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболе­вания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В ре­зультате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальни­ка возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флег­мону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобно­го абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникно­вению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приво­дит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и под­вздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение же­лудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопро­вождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе­ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо­го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо­минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак­ции) — обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело­го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо­мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез­вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав­нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс­троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи­воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы­тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде­лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде­нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло­вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва­ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра­жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо­рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже — при разви­тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха­рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю­шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует­ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при­чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш­ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи­рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло­кализуется, как и боли, в верхних от­делах живота. Постепенно оно дос­тигает правой подвздошной облас­ти, следуя за распространением из­лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря­жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер­воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра­вом подреберье. Одновременно с на­пряжением мышц в указанных об­ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод­ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове­ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч­но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис­чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли­чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп­том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно­го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе­ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару­жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо­лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи­вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде­нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло­кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре­деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут­ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере­дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо­лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя­ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про­грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд­ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой­ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля­ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло­гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «. и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположен­ные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надклю­чичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эм­физему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распростра­няется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в пра­вой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его аб­сцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), кли­нически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакци­ей и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был под­тверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составля­ют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их рас­спросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление пить­евой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсичес­кое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий мо­мент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначи­тельными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрица­тельно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нару­шений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случа­ев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшеству­ющих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продро­мальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной об­ласти, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Неко­торые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфо­рации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его вне­шний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряже­ния, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с мо­мента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит по­степенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере мас­кирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение про­изошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное на­пряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригид­ность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время кото­рой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спи­ны на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выяв­лению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на пер­форацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимо­сти от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном — иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верх­ний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к бо­ковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нети­пичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый га­зами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно­го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при­знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль­ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе­ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейко­цитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейко­цитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуаци­ях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протека­ющую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка — достаточно редкое осложне­ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо­левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на­чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап­петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи­рургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастро­дуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией и поступ­лением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреа­тита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадца­типерстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо­ким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспале­ние слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверж­дает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необхо­димо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнести­ческих сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоя­щее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Боль­ной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще — жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, пе­ристальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, не­редко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повыше­но. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптомати­ка. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболева­ние встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выс­лушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, час­то определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную по­лость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ос­лаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явле­ния почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область серд­ца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коро­нарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напря­жена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рент­генологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного проис­хождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно опреде­ляет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клини­ческой картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при­знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

4. Не рекомендуется введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориенти­ровать хирурга стационара.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле­дование проводят в вертикальном положении, если нет — в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле­жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не­редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна­зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не­скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол­ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на­значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда­лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи­чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две­надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло­кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф­фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме­шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла­сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при­крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин­ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо­рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по­лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста­точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст­ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль­трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края­ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри­визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи­рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо­дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю­чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре­деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч­ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про­бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна­ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле­ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу­дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ­ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы­вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме­шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор­но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про­цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер­вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе­ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика­ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же­лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен­тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло­вых серозно-мышечных швов. Каж­дый из них накладывают в продоль­ном к оси желудка (кишки) направ­лении. При этом ряд швов распола­гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети­ческим швом без захвата слизис­той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве­та. Если стенки язвы в окружнос­ти прободного отверстия непод­вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва­ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер­стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по­верхность. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампони­рует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и, несколько отсту­пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы­являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про­питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари­тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име­ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш­ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после­операционный период и меньше возможностей для образования гнойни­ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе­ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях — по методу Бильрот I. При низ­ких дуоденальных язвах, техничес­ких трудностях обработки дуоде­нальной культи, целесообразно вы­полнение анастомоза по Ру. Бес­препятственная эвакуация содер­жимого двенадцатиперстной киш­ки позволяет избежать несостоя­тельности её культи. Техника ре­зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо­нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу — стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль­ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от­сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две­надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст­ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то­щую кишку), другого — в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно по­казывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гим­настику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие ос­ложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте воз­никновения находится бронхопневмония, на втором — гнойные осложне­ния и на третьем — нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова про­странства абсцессы — это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление бо­лей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролиро­вать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитар­ной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как пра­вило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходи­мо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повтор­ным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое зна­чение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной по­лости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному во­дорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельно­сти швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констати­ровать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельнос­ти швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий боле­вой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при по­вторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его со­держимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеопе­рационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парен­теральном питании, получать достаточное количество жидкости, бел­ков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения ме­ханического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника — как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) су­жение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желуд­ка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицин­ской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в боль­шинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и состав­ляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

www.eurolab.ua

Write your comment Here