Операции при раке на пищеводе

Рак пищевода. Симптомы, диагностика. операция

Хирургическое лечение рака пищевода в Краснодаре с использованием лапароскопической техники. Тел +79284177828

Имеются противопоказания.Лицензия ФС 23-01-004528

Рак пищевода занимает 5-7 место среди онкологических заболеваний человека. Наиболее часто рак пищевода развивается у мужчин в возрасте 50 – 70 лет. В среднем на европейской территории России рак пищевода встречается у 2 – 5 человек на 1000 населения.

Причины рака пищевода

Зачастую выявить достоверно причину рака пищевода не представляется возможным. Предрасполагающими факторами развития этого заболевания является курение, злоупотребление алкоголем. Так же часто рак пищевода возникает на фоне употребления чрезмерно горячей и острой пищи. Подтверждением этому служит распространение рака пищевода в средней Азии, где традиционно пьют очень горячий чай. В настоящее время считается установленным фактом развитие рака пищевода на фоне не леченого рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Так же предраковыми заболеваниями являются дивертикул и полипы пищевода.

  • 1 стадия – небольшая опухоль в пределах слизистой оболочки пищевода без сужения и метастазирования
  • 2 стадия – опухоль, прорастающая мышечную стенку пищевода, но не выходит за границу органа. Имеется сужение пищевода и единичные метастазы в ближайшие лимфоузлы.
  • 3 стадия рака пищевода – опухоль прорастает, все слои прорастает околопищеводную клетчатку. Имеется сужение множественное метастазирование в околопищеводные лимфоузлы
  • 4тстадия – опухоль прорастает все слои, распространяется на соседние органы. Имеется выраженный стеноз пищевода, метастазирование в отдаленные лимфоузлы.

К сожалению, на ранних стадиях рак пищевода имеет скудные симптомы. Часто пациенты отмечают не мотивированную слабость, потерю аппетита. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом исчезает изжога , что наоборот успокаивает пациентов. Первым явным, но, к сожалению, не раним симптомом рака пищевода, является дисфагия, то есть затруднение прохождение пищи по пищеводу. Изначально дисфагия имеет не значительный характер и ликвидируется запиванием пищи. К сожалению практически никто из пациентов не обращается за помощью на этой стадии рака пищевода. При прогрессировании заболевания дисфагия усиливается, перестает проходить плотная пища, появляется ощущение комка за грудинной, затем появляется срыгивание накануне съеденной пищей и присоединяется боль во время глотания. Боль при раке пищевода обусловлена изъязвлением опухоли и ее травмирование плотной пищей. В запущенных случаях рака пищевода, появляется резкий не приятный запах изо рта, редко развивается кровотечение из опухоли.

При обращении пациента к врачу диагностика рака пищевода обычно не вызывает сложности. К сожалению иногда пациента длительно лечат терапевты, не выполняя гастроскопии. Поэтому нужно помнить, что любое затруднение прохождения пищи по пищеводу требует немедленного выполнения гастроскопии. Так же необходимо выполнить рентгенологическое исследование пищевода с барием для определения уровня и протяженности рака пищевода. Для уточнения диагноза рак пищевода зачастую выполняется компьютерная томография, которая позволяет определить поражение соседних органов и уровень поражения самого пищевода.

Лечение рака пищевода

На сегодняшний день рак пищевода лечится оперативным путем с применением или без лучевой терапии. Однозначного мнения по поводу эффективности лучевой терапии пациентов с раком пищевода нет. Единогласие есть в том, что лучевая терапия показана при раке пищевода верхней трети.

Хирургическое лечение

Существуют различные операции при раке пищевода. Общий принцип заключается в том, что удаляется пищевод, который замещается трансплантатом из толстой кишки (редко) или желудочного стебля. При поражении грудного отдела пищевода выполняют разрез на грудной клетке слева и через этот доступ выполняют удаление пищевода. Затем пациента поворачивают на спину и выполняют разрез на брюшной стенке. Из этого доступа выполняют формирование трансплантата из желудка. При поражении нижней трети пищевода пищевод удаляется из брюшного доступа. В обоих случаях операция заканчивается сшиванием желудочного трансплантата и оставшегося пищевода на шеи. В крупных клиниках в настоящее время внедряется лапароскопическая операция при раке пищевода. В этом случае доступ к опухоли осуществляется специальными инструментами под контролем видеокамеры. Такая операция значительно легче переносится пациентами.

Рак пищевода операция (схема)

В случаях, когда имеет место распространенный рак пищевода и радикальное оперативное лечение не возможно выполняют стентирование пищевода нитеноловыми стентами. Манипуляция выполняется под наркозом. В просвет пищевода после его расширения бужами, ставится протез.

Рак пищевода — прогноз

К сожалению прогноз при раке пищевода пока еще желает остоваться значительно лучше, однако в последнее аремя с развитием хирургической техники отмечаются значительные улучшения результатов лечения рака пищевода. В крупных клиниках пятилетняя выжываемость достигает 20%

klinika23.ru

Операции при раке на пищеводе

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода, проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции — поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода:

(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;

(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности, равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество — временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.

В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным желудком, менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого — медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

С начала 1990-х годов все больше возрастает роль лазерной терапии, которую можно применять в сочетании с лучевой терапией. При этом сразу восстанавливается способность глотать, иногда даже после первого сеанса, и процедуру легко можно повторять. Для больных с нерезектабельной опухолью такое лечение бывает наилучшим и наименее травматичным способом для временного облегчения.

Интересным дополнением к применению лазерной терапии стала идея фототерапии. При этом до начала лазерной терапии больной получает производные фталоциамина, которые захватываются преимущественно опухолью, что повышает избирательность лечения.

meduniver.com

Радикальные операции — Хирургия рака пищевода

Наибольшим признанием как советских, так и зарубежных хирургов при раке пищевода пользуются три основных вида радикальных операций: операция Торека— Добромыслова с одномоментным или отсроченным предгрудинным проведением для реконструкции пищевода тонкой или толстой кишки, резекция грудного отдела пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и поднятия его в грудную полость (возможны как высокие, так и низкие эзофагогастроанастомозы) и резекция средне- и нижнегрудного отдела пищевода с тотальным удалением желудка и одномоментным эзофагоеюноанастомозом. Три ооновных вида операций резекции пищевода при поражении его раком претерпевают ряд усовершенствований и изменений, обусловленных неудовлетворенностью хирургов как непосредственными, так и отдаленными результатами хирургического лечения этого заболевания. Например, для реконструкции пищевода вместо тонкой кишки пользуются толстой, располагают кишку не только предгрудинно, но и позади грудины или внутриплеврально. Вместо проведения всего желудка для эзофагогастроанастомоза выкраивают трубку из большой кривизны желудка. С целью профилактики недостаточности швов анастомоза предложен ряд модификаций, свидетельствующих об изощренности ума хирургов. Вместо обычных шелковых и кетгутовых стали применять капроновые, нейлоновые, лавсановые нити. Тем не менее послеоперационная смертность остается высокой и отдаленные результаты заметно не улучшаются.

Рак пищеводно-глоточного и шейного отделов пищевода, особенно распространившийся на гипофаринкс, по сути дела должен входить в компетенцию отоларингологов, однако многие из них предпочитают не проводить хирургического лечения, полагая, что относительно небольшая глубина расположения опухоли делает ее достаточно доступной для лучевой терапии. Некоторые отоларингологи не согласны с этой позицией и предпочитают радикальные операции.

Если для рака гортани это мнение относительно обосновано статистическими данными об удлинении жизни больных (лечение Х-лучами), то при раке шейного отдела пищевода терапия оказалась малоэффективной. Возможно, что радиорезистентность опухолей пищевода значительно превосходит таковую при раке гортани. Опыт радикальных операций при раке шейного отдела пищевода явно недостаточен. В литературе имеются пока лишь единичные описания подобных операций. При оперативном лечении рака пищеводно-глоточного отдела мы считаем методом выбора операцию Гаврилиу, отдельные моменты которой отражены на рис. 43.

При оперативном доступе к шейному отделу пищевода, пораженному раком, разрезом, предложенным Г. Л. Ратнером, удается успешно мобилизовать этот отдел, если опухоль не проросла трахею или гортань. Шейный отдел пищевода тупо отделяют от шейных позвонков и спереди от трахеи. Надо тщательно отслоить с обеих сторон гортанные нервы. При этом помощник отодвигает их кнаружи тупым крючком вместе с сосудами.

Сначала отсекают нижний отдел пищевода, причем на расстоянии не меньше 5 см от определяемой пальпацией нижней границы опухоли. Если по длиннику пищевода опухоль распространяется ниже рукоятки грудины, последнюю частично резецируют. После отсечения пищевода нижний отдел его пришивают к коже, формируют пищеводную розетку. Верхний отдел резецируют ближе к глотке или же глотку вскрывают и с левой стороны накладывают глоточную стому. Возможно и полное восстановление дна глотки с тем, чтобы впоследствии при реконструкции пищевода наложить глоточную стому.

Эта операция имеет ряд существенных недостатков. С онкологической точки зрения при ее выполнении не достигается достаточной радикальности, так как не удаляется клетчатка шеи, а на задней поверхности трахеи остается неудаленным большой слой клетчатки, в котором могут остаться отдельные раковые элементы. При эндофитном росте рака удалить опухоль вне пределов распространения раковой инфильтрации — трудная или даже неразрешимая задача. Надежда на возможность уничтожения неудаленных инфильтрированных раковыми клетками тканей облучением или методом химиотерапии проблематична, так как оба метода могут лишь временно задержать, а не подавить рост рака.

Однако вскоре рост опухоли приводит больного к гибели. При экзофитном росте опухоли операция дает длительный эффект, а рентгенотерапия у многих больных позволяет добиться окончательного излечения.

Хирурги обычно избегают производить расширенные резекции при раке шейного отдела пищевода. Сдержанное отношение к расширенным резекциям при этой локализации рака определяется рядом факторов. Расширение границы резекции пищевода книзу требует чресплеврального обнажения его на уровне купола плевры, в результате чего увеличивается риск летального исхода. При расширении резекции кверху образуется фарингостома. Отделяемое из нее проникает в расположенную рядом трахеостому. Реконструкция шейного отдела пищевода очень сложна, и обычно больные погибают от прогрессирования процесса и метастазов раньше, чем удается ее закончить.

Имеются и другие отрицательные стороны операции: восстановление пищевода часто приходится откладывать на длительный срок из-за нагноения в ране и наличия свищей глотки. За этот промежуток может возникнуть рецидив опухоли и восстановительная операция теряет смысл.

в — 3-й этап; г — 4-й этап —мобилизация опухоли по Гаврилйу.

Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.

о —разрез кожи и 1-й этап; б —2-й этап — пересечение трахеи поперечно.

О — 5-й этап — отсечение препарата от задней стенки глотки. Передняя и задняя стенки глотки зашиваются наглухо; е — операция закончена. Справа удаленный препарат.

Рис. 44. Доступ к верхнегрудному отделу пищевода по Гаврилиу — Кону.

Расширенная операция тотального удаления пищевода с последующим или даже одномоментным пластическим воссозданием пищеводной трубки разработана румынскими хирургами Gavriliu и Kohn. Эта операция выдержана с онкологических позиций, поскольку предусматривает удаление пораженного раком органа по возможности целиком. Авторы наблюдали хорошие результаты. Больные живут 5—9 лет без рецидивов и метастазов.

Для доступа к шейной части пищевода производят разрез по передней поверхности шеи (рис. 44). Кожные лоскуты включают в себя и платизму. Пересекают обе грудино-ключично-сосковые мышцы у места прикрепления их к ключицам, перевязывают щитовидные артерии, правую долю щитовидной железы удаляют, левая, остается. Затем между третьим и четвертым кольцами пересекают поперек трахею, вводят трахеотомную трубку. Верхнюю культю трахеи закрывают марлевыми тампонами, нижнюю фиксируют несколькими шелковыми швами к престернальным тканям. Если возникает необходимость более низкого пересечения трахеи, то резецируют рукоятку грудины. Пищевод тупо отслаивают по направлению к дуге аорты и пересекают. При этом следует щадить нервные стволы (nn. pharengeus и reocurens). Верхний конец пищевода выводят на шею, а нижний герметично зашивают наглухо и оставляют в, средостении. Трахею, гортань, глотку и пищевод отслаивают до уровня подъязычной кости, а глоточное отверстие по мере поэтапного отсечения тотчас же зашивают наглухо шелковыми швами. В нижних отделах раны оставляют два дренажа. Накладывают гастростому. Реконструкцию пищевода тонкой или толстой кишкой производят через некоторое время. Gavriliu и Kohn предлагают использовать для пластики трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Нижний отрезок пищевода может быть удален, если пластику производят через средостение или плевральную полость, но может быть оставлен на месте, если выполняют предгрудинную или позадигрудинную реконструкцию пищевода,. По данным Gavriliu и Kohn, результаты операции вполне удовлетворительные: больные живут до 9 лет без рецидива и метастазов.

Рак верхнегрудного отдела пищевода в процессе развития, поражая слизистую оболочку пищевода, быстро распространяется кверху и в верхней своей части инфильтрирует иногда также нижний отрезок шейного отдела пищевода. В связи с этим верхнюю границу отсечения целесообразно проводить в нижней части шейного отдела пищевода.

Еще в 1948 г. Sweet описал метод резекции пищевода (при поражении раком верхнегрудного отдела) на уровне рукоятки грудины с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Доступ трансторакальный левосторонний. Но так как свободно вывести дно желудка на шею через узкую грудную»

апертуру не удавалось, автор резецировал дополнительно медиальную часть ключицы и часть I ребра. В дальнейшем появился ряд сообщений о выполнении пищеводно-желудочных анастомозов на шее с благоприятным исходом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. И. Аксенов и др.). Nakayama (1954) осуществил подобную операцию из правостороннего доступа, однако желудок проводил на шею впереди грудины. Он оперировал этим способом 13 больных. А. С. Лурье пользовался правосторонним передним доступом к верхней части грудного отдела пищевода. Он утверждает, что типичный боковой доступ к пищеводу через шестое или седьмое межреберье как справа, так и слева не дает достаточной свободы для визуального выделения опухоли пищевода при локализации рака в верхнем его отделе, а в особенности при прорастании стенки пищевода и инфильтрации опухолью окружающих тканей у верхней апертуры грудной клетки. Грудную полость вскрывают парастернальным разрезом, начиная от правого грудино-ключичного сочленения книзу до четвертого межреберья. Затем разрез поворачивают вправо до задней аксиллярной линии, пересекают хрящи II, III и IV ребер. Отделенный участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) откидывают кверху и кнаружи. При распространенном процессе I ребро после отделения от подключичной вены выкусывают кусачками Люэра. После перевязки и пересечения дуги непарной вены вскрывают медиастинальную плевру, пищевод выделяют от уровня несколько ниже середины грудного отдела вверх до апертуры груди. Сосуды, подходящие к пищеводу от аорты, правой бронхиальной артерии и трахеоэзофагеальных ветвей яижнещитовиднои артерии, перевязывают и пересекают. Затем пищевод отсекают как можно ниже. Нижний конец его обрабатывают и зашивают наглухо кисетным швом.

При прорастании опухоли в шейный отдел пищевода разрез продолжают на шею до подъязычной кости. Перевязывают правую безымянную вену и впадающие в нее подключичную и внутреннюю яремную вены. Этим доступом автор оперировал 5 больных. Ни у одного из них из-за распространенности опухолевого процесса не удалось наложить одномоментный пищеводно-желудочный анастомоз. Оральный конец пищевода выводился на шею. У одной больной была наложена глоточнал стома. Больные питались через гастростому.

Gavriliu для этой локализации рака пищевода предпочитает левосторонний доступ. Разрез начинают с шеи от левого угла нижней челюсти вниз по проекции внутреннего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, переходят на левую половину грудной клетки парастернально до уровня верхнего края III реберного хряща. Резецируют медиальную часть левой ключицы, I ребро и хрящи II и III ребер. Отодвигая лоскут влево, перевязывают обе артерии левой половины щитовидной железы. Отодвигают кнаружи вправо и влево от трахеи сосудистого-нервный пучок вместе с правой половиной щитовидной железы. Обнажают пищевод от глотки до дуги аорты.

При раке ретро-бифуркационного отдела пищевода оперируют из правостороннего задне-бокового разреза по пятому межреберью. Шейки VI, V и IV ребер пересекают. После вскрытия плевральной полости и разделения спаек легкое оттесняют кпереди и книзу. Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами непарную вену. Медиастинальную плевру рассекают кверху и книзу. Обойдя пищевод в здоровой его части ниже опухоли, начинают отслоение опухоли от соседних органов и тка«ей. Неприятной особенностью манипулирования в этом отделе пищевода является соседство левой плевры и опасность ее ранения. При прорастании опухолью бронха или сращении перифокальных воспаленных тканей с перепончатой частью главного бронха может возникать дефект стенки бронха. Не менее опасно прорастание опухолью или интимное спаяние опухоли с задней стенкой дуги аорты. Левосторонняя медиастинальная плевра в области бифуркации близко расположена к стенке пищевода и быстро вовлекается в процесс. Ранение ее при этом встречается часто. Если раньше, когда операция проводилась под местным обезболиванием, новокаиновый инфильтрат до известной степени отслаивал плевру, то при операциях, выполняемых под наркозом, разрыв плевры почти неизбежен. Кроме того, при однолегочном наркозе это ранение может не привлечь внимания, так как присасывающий эффект отсутствует. Также может остаться незамеченным ранение перепончатого отдела бронха. В этом случае в послеоперационном периоде неизбежны ателектаз легкого, и пиопневмоторакс. Если же. одновременно была ранена и плевра, то возникает двусторонний пиопневмоторакс, борьба с которым крайне трудна. Такие больные обычно умирают в ближайшем послеоперационном периоде.

Даже при современном наркозе при выделении пищевода в бифуркационном отделе, как правило, необходимо применять «гидравлическую препаровку тканей» вокруг опухоли 0,25% раствором новокаина, причем препаровка должна быть до предела тугой. Только так можно в значительной степени предотвратить разрыв стенки бронха и медиастинальной плевры. Если при тугой инфильтрации опухоль от бронха и плевры надежно не отделяется, целесообразнее отказаться от радикальной операции и избрать один из вариантов паллиативных вмешательств. При этой локализации рака пищевода ввиду сложности мобилизации опухоли предпочтительнее пользоваться операцией Торека — Добромыслова с последующим созданием искусственного пищевода.

В отдельных случаях, если позволяет состояние больного, можно решиться на одномоментное создание пищеводно-желудочного анастомоза, переводя желудок в средостение или выкроив трубку из большой кривизны его, как при операции по Гаврилиу. Но для того чтобы операция прошла анатомично и без дефектов, предпочтительнее произвести дополнительную срединную лапаротомию. Сформированная из большой кривизны желудка трубка должна быть достаточно длинной, чтобы без всякого натяжения наложить анастомоз не только в средостении, но при необходимости даже на шее. Кровоснабжение в выкроенном из желудка искусственном пищеводе сохраняется, если пищеводное отверстие диафрагмы хорошо расширено. Во избежание даже минимального сдавления лучше всего пересечь ножку диафрагмы по методике Савиных.

Одним из существенных противопоказаний к одномоментной операции является повреждение опухоли пищевода во время операции с образованием в ней отверстия. Даже при микроскопической перфорации опухоли происходит выделение высоковирулентного содержимого пищевода, что предопределяет возникновение гнойного медиастинита с плохим прогнозом. Если при операции Торека—Добромыслова есть надежда ликвидировать медиастинит, то при одномоментном пищеводно-желудочном анастомозе больные септическим медиастинитом, как правило, погибают.

Следовательно, как с точки зрения ранней диагностики, оперативной техники, так и исходов операции, локализация рака в ретро-бифуркационном отделе пищевода является самой неблагоприятной.

При субаортальном раке пищевода наилучшим доступом является левосторонний чресплевральный по шестому или пятому межреберью. Кожный разрез проводится от левой паравертебральной линии при высоко поднятой левой руке, чтобы лопатка была отведена как можно выше, огибает снизу угол лопатки и заканчивается по левой средней подмышечной линии. Надсекают шейки VI и V ребер и по межреберью вскрывают левую плевральную полость. Легкое отодвигают кверху и кпереди. Рассекают продольно медиастинальную плевру. Предварительно производят инъекцию 0,25% раствора новокаина вокруг опухоли, после чего обследуют ее и принимают решение о возможности радикальной операции. Отслаивание пищевода от клетчатки начинают снизу, в здоровой его части. Отступя от нижнего края опухоли на 5—6 см, пищевод берут на марлевую салфетку. Вновь, начиная с нижнего края опухоли, производят тугую инфильтрацию окружности опухоли раствором новокаина. Только после этого, слегка подтягивая пищевод за марлевую полоску-держалку, выслаивают опухоль. Эту манипуляцию лучше производить длинными ножницами. В новокаиновом инфильтрате лучше видны сосудисто-нервные тяжи. Их следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и тотчас же перевязывать. Кровотечение из неперевязанных сосудоз имбибирует клетчатку и затрудняет ориентацию в операционном поле.

Раньше при отделении опухоли от правой плевры наиболее тяжелым осложнением являлся ее разрыв. Возникновение двустороннего пневмоторакса в условиях местного обезболивания вызывало опасность смертельного исхода на операционном столе или в ближайшие дни после операции. Интимное сращение опухоли с правой плеврой расценивалось как противопоказание к ее радикальному удалению. В условиях современного обезболивания у таких больных производится удаление опухоли с резекцией припаянной или проращенной медиастинальной плевры. При этом нет нужды зашивать образующийся дефект плевры. Впрочем, и осуществить это практически невозможно, так как даже при слабом затягивании швов плевра вновь рвется и дефект еще более увеличивается. По окончании операции анестезиолог расправляет легкое. Расправленное легкое прикрывает образовавшийся в плевре дефект. От искусства анестезиолога зависит предупреждение осложнений от двустороннего, хотя бы частичного пневмоторакса. У таких больных следует особенно тщательно проводить гемостаз в средостении, что предотвратит двусторонний гемоторакс. Скопление в плевральной полости даже 150— 200 мл крови повлечет за собой двусторонний реактивньп плеврит, что может вызвать нарушение внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Каждодневный рентгенологический контроль позволяет своевременно эвакуировать геморрагический выпот и восстановить нормальное дыхание. Когда мобилизация пищевода завершена, должен быть решен вопрос о том, как закончить операцию. Возможны два варианта: вывести пищевод на шею по Тореку — Добромыслову или наложить внутригрудной анастомоз. При решении этого вопроса основную роль играет то, насколько свободно выделилась опухоль. Если при мобилизации пищевода последняя проходила нечетко, сопровождалась кровоизлияниями, была вскрыта вторая плевра, имелась хотя бы точечная перфорация опухоли при отделении ее от сращений, следует предпочесть наиболее простой выход: вывести оральный конец пищевода на шею, а абдоминальный резецировать вплоть до кардии и зашивать ее инвагинационными швами, отложив создание пищевода на будущее. Питание в этом случае осуществляется через гастростому.

Правильный выбор метода окончания операции спасает жизнь многим больным.

Одномоментный внутригрудной анастомоз следует предпочесть у достаточно сохранных больных, у которых операция протекала гладко и пищевод был мобилизован относительно свободно, без осложнений. У этих больных следует рассечь медиастинальную плевру выше дуги аорты и, обойдя пальцем или изогнутым зажимом здоровую часть пищевода, вывести его вместе с опухолью выше и влево от дуги аорты. Предварительно, конечно, надо рассечь его на 5—6 см ниже опухоли между двумя лигатурами, надеть резиновые колпачки на оба конца пищевода и укрепить их толстыми лигатурами, чтобы защитить плевру от инфекции. Затем осуществляют диафрагмотомию и мобилизуют желудок по общим правилам. Производят пилоротомию. Желудок выводят в левую плевральную полость, часть купола его, включая место впадения пищевода, резецируют и ушивают двумя рядами непрерывных швов. Желудок следует поднять кверху; он должен свободно лечь выше дуги аорты. На переднюю поверхность желудка накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Допустим и правосторонний доступ к пищеводу. В этом случае после межреберного разреза справа, войдя в плевральную полость и разделив плевральные сращения (если они имеют место), сразу же перевязывают между двумя шелковыми лигатурами v. azygos, pacceивают ее; продольным разрезом медиастинальной плевры вскрывают средостение и обнажают пищевод. При этом выделение пищевода из окружающей его клетчатки производится под контролем зрения. Можно отделить опухоль от прилежащей бифуркации трахеи, дуги аорты, корня легкого без излишней травмы, а также не травмировать плевру левой стороны. Отрицательной стороной правостороннего подхода является необходимость лапаротомии для мобилизации желудка и проведения его в правую плевральную полость для наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Если хирург сразу решает произвести операцию по Тореку — Добромыслову, следует предпочесть правосторонний доступ.

При локализации рака в среднегрудном отделе пищевода охотно применяют левосторонний доступ. Разрез проводят в шестом или седьмом межреберье от паравертебральной линии, спускаясь по ходу межреберья до передней аксиллярной линии, не резецируя ребра. По вскрытии плевральной полости вводят винтовой ранорасширитель и широко открывают полость плевры. В связи с тем что наркоз однолегочный, левое легкое спадается. При наличии спаек последние рассекают. Плоскостные сращения предварительно расслаивают путем введения 0,25% раствора новокаина по Вишневскому. Если имеются сращения передней поверхности легкого с реберной плеврой, то рассекать их не следует, так как все оперативные манипуляции будут проводиться в заднем средостении. Обследуют париетальную и висцеральную плевру и внутригрудную поверхность диафрагмы на отсутствие метастазов. Не вскрывая еще медиастинальной плевры, через нее пальпируют пищевод для выяснения подвижности опухоли и отсутствия прорастания ее в соседние органы и медиастинальную плевру. Только после этого продольным разрезом от нижнего края дуги аорты до диафрагмального отверстия вскрывают медиастинальную плевру. Пищевод тупо отслаивают от клетчатки по всей его окружности. На здоровом участке, по возможности дальше от нижнего края опухоли, его берут на марлевую полоску. Не следует сразу же пересекать оба блуждающих нерва; предпочтительнее отслаивать их от пищевода. По левой поверхности пищевода встречается несколько артериальных веточек, берущих начало от грудной аорты. Их следует тщательно перевязать. Тем самым уменьшается кровопотеря. Потягивая за марлевую держалку, отслаивают пищевод от блуждающих нервов, стараясь не скелетизировать его, а мобилизовать пищевод вместе с окружающей его клетчаткой и рассеянными в ней лимфатическими узлами. Отслаивание надо стараться производить сложенными купферовскими ножницами, избегая делать это пальцами. При выделении пищевода пальцами разминается клетчатка, в дальнейшем некротизирующаяся и легко инфицирующаяся, результатом чего является медиастинит. Приподняв за марлевую держалку здоровую часть пищевода, накладывают кровоостанавливающие зажимы на встречающиеся сосуды и тканевые тяжи, пересекают их и тотчас же лигируют. Если при этом обнаруживается сращение с правой плеврой, то последнюю подтягивают, в здоровой ее части накладывают изогнутый жесткий зажим и опухоль вместе с проращенной плеврой отсекают. На зажим накладывают лигатуру. Если при этом вскроется правая плевральная полость, то отверстие тампонируют, причем тампон не удаляют до конца операции. Это удается только тогда, когда прорастание опухолью правой медиастинальной плевры имеет место лишь на ограниченном небольшом участке.

У больных, у которых прорастания опухоли в аорту нет, не следует останавливаться перед широкой резекцией правой медиастинальной плевры, сознательно идя на двусторонний пневмоторакс. Надо хорошо затампонировать отверстие в правой плевре, чтобы предотвратить затекание крови в ее полость и последующее образование геморрагического плеврита, что ухудшает течение послеоперационного периода.

После освобождения пищевода вместе с опухолью от окружающих его сращений перед хирургом встает вопрос о дальнейшем методе действия: ограничиться ли операцией Торека — Добромыслова или наложить анастомоз внутри средостения. При этой локализации внутригрудные анастомозы удаются значительно лучше и легче, чем при высоких локализациях опухоли.

Для наложения внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза необходимо перевести желудок из брюшной в левую грудную полость. Диафрагму рассекают большим разрезом, начиная от пищеводного отверстия до реберного отдела по передней аксиллярной линии. Кровоточащие сосуды перевязывают и тотчас же обследуют абдоминальную поверхность диафрагмы, клетчатку вокруг диафрагмального отдела пищевода и по ходу брюшной аорты с целью выявить метастазы. Если их нет, то вопрос о наложении внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза решается положительно. Как уже сказано, блуждающие нервы следует не пересекать, а попытаться отслоить их от пищевода. Желудок приподнимают из брюшной полости и начинают отделение его от поперечноободочной кишки. Перевязку и рассечение сальниковой сумки надо производить с обязательным сохранением правых желудочно-сальниковых артерий и вен с тем, чтобы кровоснабжение желудка оставалось полноценным. Особенно аккуратно как можно ближе к селезенке надо перевязать желудочно-селезеночную артерию. Это обеспечит хорошее кровоснабжение купола желудка. Исходя из соображений о необходимости гарантировать полноценное кровоснабжение верхнего отдела желудка при переводе его в левую плевральную полость, А. А. Русанов и его школа настойчиво рекомендуют переводить желудок в плевральную полость вместе с селезенкой, т. е. не перевязывать желудочно-селезеночную артерию. Большой личный материал А. А. Русанова свидетельствует о благоприятных результатах этого приема. Противопоказанием к переводу желудка в плевральную полость вместе с селезенкой являются большие ее размеры, а также прочные сращения селезенки с диафрагмой. Диафрагмально-желудочную ветвь левой желудочной артерии надо перевязать у самого места отхождения ее от желудочной артерии. Перевязка ее у самой стенки желудка может также нарушить кровоснабжение его верхнего отдела. Когда желудок освобожден от связок, тщательно осматривают его верхний отдел: нет ли в нем синюшности или побледнения. Синюшность свидетельствует о застое венозного оттока, а побледнение — о недостаточности артериального притока. Если хирург пренебрежет этими обстоятельствами, создается угроза возникновения некроза в анастомозе, иногда позднего. Нарушение кровообращения в верхнем отделе желудка служит показанием к резекции его купола, прежде чем переводить желудок кверху для наложения эзофагогастроанастомоза.

Следует ли производить пилоротомию? Это также дискуссионный вопрос. Одни авторы полагают это обязательным, другие — излишним, если нет рубцового сужения привратника. Мы занимаем срединную позицию. Если при рентгенологическом исследовании в предоперационном периоде отмечено зияние привратника и не обнаружены дуоденостаз или дискинезия, то необходимости в пилоротомии нет. Однако при наличии еще до заболевания даже только наклонности к спазму привратника, особенно если не удалось отслоить блуждающие нервы и по ходу операции они были пересечены, показания к пилоротомии абсолютны.

У больных, страдающих дуоденостазом или дискинезией, пилоротомия не дает нужного эффекта, а стаз в двенадцатиперстной кишке и желчных ходах может повлечь поступление застойных масс в желудок, увеличивая опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза. У этих больных показания к пилоротомии относительные. Сразу же после операции яадо вводить через нос в желудок постоянный отсасывающий зонд и держать его не менее 5—6 суток, пока анастомоз не окрепнет. При постоянном отсасывании желудочного содержимого больной в послеоперационном периоде избавляется от стаза не только в желудке, ио и в двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Это в значительной степени облегчает состояние больного и защищает шов анастомоза от перерастяжения, последствием которого может быть неполноценность швов.

Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают по одному из описанных в следующем разделе методов. Необходимо накладывать анастомоз без какого-либо натяжения. Если это не удается, то в интересах сохранения жизни больного предпочтительнее отказаться от первичного восстановления проходимости пищевода и закончить операцию по Тореку — Добромыслову. Для этого желудок, предварительно перевязав и погрузив кисетом культю пищевода, опускают обратно в брюшную полость. Отверстие в диафрагме зашивают наглухо. Верхний отдел пищевода отслаивают от предлежащих тканей вверх, конец его защищают резиновым колпачком, после чего плевральную полость закрывают наглухо. Больного переводят в положение на спине. Разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы обнажают шейный отдел пищевода. Пищевод выводят на переднюю поверхность грудной клетки ниже левой ключицы, формируют верхнюю стому. После этого накладывают гастростому, желательно трубчатую.

При раке нижнегрудного отдела пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка (наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный), больному придается положение на спине с поворотом туловища «а 30° вправо. Доступ левосторонний. Разрез ведут по седьмому межреберью, начиная от средней подмышечной линии и спускаясь к передней брюшной стенке, с рассечением хрящевой части реберной дуги. Разрез заканчивают у наружного края левой прямой мышцы живота. Диафрагму рассекают от реберной дуги до пищеводного отверстия (разрез Киршнера). Производят ревизию опухоли, устанавливают степень поражения и наличие или отсутствие метастазов. Для этого через медиастинальную плевру пальпируют средостение, осматривают париетальную и диафрагмальную плевру, а в брюшной полости парааортальные лимфатические узлы и печень. При отсутствии метастазов и прорастания опухоли в соседние органы принимают решение о целесообразности радикальной операции.

В случае прорастания опухоли в диафрагму (на ограниченном участке), в левую долю печени или ножку селезенки при отсутствии метастазов радикальная операция вполне целесообразна, но с обязательной резекцией левой доли печени или селезенки. Современные достижения хирургии и анестезиологии делают такие расширенные операции относительно мало опасными.

Радикальная операция может быть выполнена в трех вариантах: 1) гастрэктомия с резекцией пищевода на 3—5 см выше пальпируемого верхнего края поражения пищевода раком (показанием является захват опухолью большей части малой кривизны и тела желудка, особенно при эндофитном росте опухоли); 2) резекция верхнего отдела желудка с пищеводом на 3—5 см выше места поражения его опухолью и последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза; 3) резекция всей малой кривизны желудка с пораженной частью пищевода и замещением его для наложения пищеводно-желудочного анастомоза трубкой из большой кривизны желудка. Подобная резекция желудка допустима только при экзофитном росте опухоли, когда рак не распространяется на тело желудка.

Как при втором, так и третьем варианте операции обязательно взять мазки с места резекции желудка и пищевода и тотчас же подвергнуть их цитологическому исследованию. Если в мазках обнаружены раковые клетки, т. е. раковая инфильтрация распространилась и на те отделы желудка или пищевода, которые при пальпации казались оператору свободными от раковой инфильтрации, следует отказаться от сохраняющей резекции и произвести гастрэктомию. Если же по линии отсечения пищевода обнаруживаются раковые клетки, показана операция Торека — Добромыслова.

При любом методе резекции желудка должен быть удален большой сальник, а малый сальник отсечен у самого основания печени. Перевязывать левую желудочную артерию надо как можно глубже — у самого выхода ее из-под верхнего края поджелудочной железы. При этом удаляют всю окружающую ее клетчатку с лимфатическими узлами.

Как поступить с селезенкой? Если у ее ворот имеются увеличенные лимфатические узлы, то независимо от того, обнаружены ли в них метастазы, селезенка подлежит удалению. К сожалению, экспрессбиопсия или цитологическое исследование взятого для биопсии лимфатического узла часто может дать ошибочный успокоительный ответ об отсутствии метастаза или наличии только гиперплазии лимфоидной ткани. Такой ответ не гарантирует хирурга от ошибки: взят непораженный

Рис. 45. Операция резекции кардии по Савиных.

и, 6 — диафрагмотомия; в — наложение эзофагогастроанастомоза.

Рис. 46. Операция гастрэктомии по Савиных. Наложение эзофагоеюноанастомоза.

Операции на пищеводе при поражении его раком требуют от хирурга большого клинического опыта. Этот опыт нужен для установления раннего диагноза, уточнения показаний к операции или обоснования отказа от радикальной операции. Экономные резекции пищевода, а также резекция его по типу Торека — Добромыслова дают лучший непосредственный исход, чем резекции пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом.

Однако восстановление пищевода после операции Торека — Добромыслова откладывается иногда на длительный период вследствие частых осложнений пластических операций. Нередко больные, успешно перенесшие операцию Торека—Добромыслова, не доживают до окончательной реконструкции пищевода. При удаче же. одномоментных операций резекции пищевода больные удовлетворительно питаются и иногда живут полноценной жизнью. Моральное удовлетворение от таких операций не только самого больного, но и его близких несоизмеримо велико, в то время как после операции Торека — Добромыслова больные, за редким исключением, мало терпимы в обществе и семье.

Какую же операцию предпочесть для больного раком пищевода, особенно при расположении его в средней трети под дугой аорты или на уровне бифуркации?

Каждый хирург находится в раздумье, когда ему предстоит оперировать подобного больного. В настоящее время дать стандартный совет по хирургии рака пищевода невозможно. Мнения многих видных хирургов противоречивы. Б. В. Петровский и его ученики (Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов и др.) отрицательно относятся к внутригрудным анастомозам типа Гарлока и Суита при раке среднегрудного отдела пищевода, а тем более при высоком его поражении, и считают операцию типа Торека—Добромыслова с последующим созданием пищевода из тонкой или толстой кишки или из желудочной трубки методом выбора. Такую же позицию занимает японский хирург Nakajama. Реконструкцию пищевода он производит желудком. Автор и сотрудники придерживаются средней точки зрения: если опухоль пищевода сравнительно легко отделилась от сращений с прилежащими органами, не была вскрыта вторая плевра, желудок хорошо подвижен, а больной достаточно «сохранен», есть основание наложить внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз, даже высокий, выше дуги аорты. Если же анастомоз наложился ненадежно, имеется хотя бы незначительное натяжение, его следует распустить и закончить операцию по Тереку — Добромыслову.

Следовательно, метод операции должен быть индивидуальным для каждого больного.

lekmed.ru

Операция при раке желудка

Современная экология и способ жизни многих людей, которые предпочитают вредные перекусы полноценной еде из натуральных продуктов, являются причинами возникновения заболеваний ЖКТ. При несвоевременном обнаружении поздние стадии патологий требуют лечения оперативным путем. Чаще хирургическое вмешательство применяется для устранения рака желудка. Существует несколько видов операций, подбираемых по степени поражения и распространения патологического процесса в желудке и за его пределами. Классическая операция длится от 2 до 4 часов.

Показания и противопоказания

Основная причина назначения операций — раковое поражение желудочных тканей. Удаление части желудка или всего органа с лимфоузлами позволяет вырезать основную часть раковых клеток, что снижает риск рецидива. Для закрепления эффекта требуется соблюдение послеоперационных рекомендаций, таких как диета, лучевая и химиотерапия. Операции при раке желудка запрещены, когда:

  • есть метастазы в отделенных органах, таких как печень, яичники (у женщин), брюшинный карман, легкие, надключичные и отделенные лимфоузлы;
  • имеется большое скопление свободной жидкости в органах и брюшном пространстве (асцит);
  • организм сильно истощен, наблюдается большая потеря веса с общей слабостью (раковая кахексия);
  • диагностирован раковый перитонит, предполагающий распространение патологичных клеток по всей брюшине;
  • имеются болезни сердца, сосудов, почек;
  • диагностировано наследственное нарушение свертываемости крови (гемофилия).

При отсутствии противопоказаний операция при раке желудка проводится вне зависимости от возрастной группы. Возможно назначение лучевой и химической терапии, в результате которой опухоль уменьшается, что повышает эффективность ее удаления.

Виды операций при раке желудка

Выбор типа операции на желудке по причине удаления злокачественного образования основан на нескольких критериях:

  • локация опухоли;
  • степень метастазирования;
  • количество метастаз;
  • возраст пациента;
  • результаты предоперационной диагностики.
  1. Резекция или частичное удаление тканей с опухолью.
  2. Гастрэктомия предполагает полное удаление желудка при раке. Дополнительно могут отсекаться части кишечника или пищевода.
  3. Лимфодиссекция характеризуется отсечением жировой прослойки, лимфоузлов, сосудов.
  4. Паллиативная хирургия применяется для облегчения общего состояния и протекания рака в тех случаях, когда рак не операбелен. После применения техники пациенты живут дольше.

Прогноз и выживаемость после любой операции зависит от степени рака и его распространенности.

Метод предполагает полное удаление органа или отсечение его части. Существует несколько техник проведения. Тотальное иссечение или гастрэктомия применяется, когда:

  • первичный очаг раковых клеток расположен в средней части желудка;
  • если поражены все отделы органа.

Вместе с желудком иссекаются:

  • пораженные участки брюшинной складки, удерживающей орган;
  • полностью или частично поджелудочная железа;
  • селезенка;
  • близлежащие лимфоузлы.

После иссечения желудка производится анастомоз, то есть соединение верхнего отдела кишечника с 12-перстным отростком и пищеводом для поставки пищеварительных энзимов. Метод относится к тяжелым операциям. Выживаемость, пропадет рак желудка после операции или нет, насколько хорошо пройдет восстановление пищеварительной функции и выздоровление человека, зависят от точности соблюдения послеоперационной диеты.

Выборочно-проксимальная резекция применяется при локации опухоли в верхней половине желудка. Назначается в редких случаях и при следующих характеристиках новообразования:

  • величина — менее 40 мм;
  • экзофитные рост, то есть на поверхность стенки;
  • четкие границы;
  • без поражения серозной оболочки.

При резекции отсекается верхний пораженный участок, 50 мм пищевода, соседние лимфоузлы. Формируется канал, присоединяющий пищевод к прооперированному желудку. Дистальная резекция назначается при раке в нижней области желудка. Одновременно с органом отсекаются лимфоузлы, части 12-перстного отростка кишечника. Формируется гастроэнтероанастомоз для соединения культи органа с тонкокишечной петлей.

Операцию относят к лапароскопической техники, предполагающей малоинвазивное вмешательство. Производится в следующем порядке:

  1. Делается небольшой разрез на брюшной стенке.
  2. В отверстие вводится эндоскоп с камерой для обследования желудка и расположенных рядом структур.
  3. Делаются дополнительные разрезы.
  4. Вводится хирургический инструмент.
  5. Иссекаются пораженные ткани.
  6. Ушиваются оставшиеся части.

Удаление желудка при раке желудка лапароскопическим методом производится в полной мере или частично с использованием специального хирургического ножа. Для улучшения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Камера, расположенная на эндоскопе, передает изображение на монитор, на котором хирург может выбрать зону для увеличения картинки. Это позволяет увидеть патологию и произвести иссечение с высокой точностью. Главные преимущества лапароскопической гастрэктомии:

  • минимальное количество послеоперационных осложнений;
  • облегченный период реабилитации.

Удаление с помощью лимфодиссекция

Метод относится к дополнительным мерам, предполагающим отсечение близлежащих лимфоузлов, сосудистых сплетений и жировой ткани. Объем лимфодиссекции зависит от степени злокачественного поражения. Существует несколько видов таких операций:

  • Урезание жировой ткани с сохранением лимфоузлов.
  • Отсечение близлежащих узлов к большому и малому сальнику.
  • Иссечение узлов на средней линии от пораженного органа.
  • Дополнительное удаление структур у чревного ствола.
  • Отсечение узлов вокруг аорты.
  • Удаление всех лимфоузлов и пораженных раком органов вблизи желудка.

Лимфодиссекция является сложной в исполнении, но риск рецидивов значительно меньше.

Паллиативные операции

Эффекты от применения метода:

  • облегчение симптоматики;
  • уменьшение величины образования;
  • снижение риска интоксикации;
  • повышение эффективности лучевой и химиотерапии.

Существует два типа паллиативных операций:

  • Метод, позволяющий создать обходной канал к тонкому кишечнику. Пораженный орган может быть удален без затрагивания лимфоузлов и близлежащих тканей. Эффекты:
    • улучшение качества питания;
    • облегчение общего состояния;
    • улучшение переносимости дальнейшего лечения.
  • Полное удаление опухоли. Послеоперационный эффект — повышение результативности радиолечения и химиотерапии.

Паллиативное лечение продлевает жизнь людям, у которых последняя стадия рака. Метод противопоказан при вовлечении в онкологический процесс брыжейки, головного и костного мозга, легких, брюшинных листов.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка нужна для улучшения психологического состояния, работы организма в целом:

Перед провидением хирургического вмешательства необходимо придерживаться специальной диете.

  • Особая диета, состоящая из протертой, жидкой, легко усваиваемой еды. Блюда должны содержать весь комплекс витаминов.
  • Психологическая подготовка. Обычно людям не говорят об онкозаболевании. Перед операцией сообщают о прогрессирующей язве желудка, которую нужно срочно оперировать.
  • Положительный настрой пациента. Для этого нужна поддержка родственников.
  • Медикаментозная подготовка предполагает прием:
    • поливитаминов;
    • средств, повышающих функциональность ЖКТ;
    • седативных препаратов для улучшения качества сна и психологического самочувствия;
    • протеинов и плазмы для устранения анемии;
    • препаратов, улучшающих работу печени, почек, сердца;
    • антибиотиков для купирования воспалений и снижения температуры;
    • кровоостанавливающих (по необходимости).
  • Промывание желудка. Используются раствор фурацилина, марганцовка, соляная кислота. Это нужно делать для полного опорожнения ЖКТ.
  • Химиотерапия для уменьшения величины опухолевого образования и купирования метастазирования.

Предоперационная диагностика

Диагностические методы позволяют определить:

  • работоспособность органов и систем;
  • локацию опухоли;
  • места вторичных очагов.

Для этого делают:

КТ позволит получить больше информации о проблеме.

  • Гастроскопию желудка с биопсией его тканей. Позволяет определить степень рака.
  • КТ позволяет узнать величину, распространенность опухоли, и подтвердить наличие метастаз.
  • УЗИ для того, чтобы узнать, сколько появилось вторичных очагов.
  • Общие анализы и биохимию крови, которые позволяют определить активность воспалительного процесса, провести оценку работы других органов.
  • ЭКГ для оценки функций сердца.
  • Рентген легких.

Сколько живут после операции?

Прогнозы после операции по удалению желудка отличаются от случая к случаю. В равной степени возможен благоприятный исход или распространение раковых клеток далее по организму с усугублением состояния. Выживаемость напрямую зависит от запущенности рака. Часто пациенты, которым удалили желудок, жалуются на изжогу. Дискомфорт объясняется обратным забросом щелочной кишечной среды в пищевод.

Сколько живут люди после операции, какими будут последствия и осложнения, зависит от точности соблюдения пациентом диеты и прочих рекомендаций врача. Срок послеоперационной реабилитации — от 3 месяцев до года. В течение этого времени:

При проблеме запрещено посещать баню.

  • соблюдается гипонатриевая диета с сокращенным потреблением жиров с углеводами и повышенным содержанием протеинов с витаминами;
  • проводится ежедневное опорожнение кишечника;
  • соблюдается правильный режим дня и активности пациента без перенапряжения сухожильного и мышечного корсета;
  • проводится профилактическое лечение в специализированных санаториях;
  • запрещается посещение бань, саун и прочих мест с тепловой нагрузкой.

tvoyzheludok.ru

Write your comment Here