Дивертикул в пищеводе

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения, перфорации и, следовательно, кровотечения, стеноза (сужения просвета) пищевода, формирования свищей и перерождения их в злокачественную опухоль.

Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет у людей с другими заболеваниями органов пищеварения язва желудка и 12-типерстной кишки желчекаменная болезнь). Мужчины подвержены этому заболеванию в большей степени, чем женщины. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными, наиболее часто они обнаруживаются в грудной части пищевода.

Причины возникновения дивертикулы пищевода

Эти образования могут быть врожденными или развиваться вследствие хронического воспаления в области средостения, поражений лимфатических узлов, при туберкулезе или гистоплазмозе – грибковом заболевании легких. Дивертикулы нижней части пищевода – частые осложнения рефлюкс-эзофагита, ахалазии кардии.

Для дивертикулов верхнего отдела пищевода характеры нарушения проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание не переваренной пищи, першение или ощущение инородного тела в горле, сухой кашель, повышенное слюноотделение, тошнота, изменение голоса. Небольшие дивертикулы среднего отдела пищевода, как правило, никак себя не проявляют, большие по размеру являются причиной дисфагии, срыгивания не переваренной пищей, боли за грудиной, тошноты, ночного кашля. При дивертикулах нижней части пищевода к этим симптомам добавляются рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, боли в сердце, обусловленные раздражением блуждающего нерва.

Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения, перфорации (и, следовательно, кровотечения), стеноза (сужения просвета) пищевода, формирования свищей и перерождения в злокачественную опухоль. Дивертикулит нередко является причиной аспирационной пневмонии и абсцесса легкого, плеврита и других болезней бронхов и легких, а также стенокардии и аритмии.

Диагностические обследования

Основным методом диагностики заболевания является рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Эндоскопическое исследование выполняют с большой осторожностью из-за риска перфорации дивертикула. Для уточнения расстройств моторики проводят эзофагоманометрию.

Лечение дивертикулы пищевода

Дивертикулы, которые не беспокоят больного, лечения не требуют. Однако необходимо придерживаться щадящей диеты, не раздражающей слизистую оболочку пищевода, а также соблюдать определенные меры для улучшения опорожнения дивертикула (питье после еды, нахождение индивидуальной позы, способствующей прохождению пищи по пищеводу и др.). При наличии больших дивертикулов или риска осложнений выполняют хирургическое вмешательство для иссечения образования и ушивания пищевода. В некоторых случаях необходимо выполнить пластику стенки пищевода лоскутом диафрагмы или плевры. После хирургического лечения больные должны длительно наблюдаться у врача-гастроэнтеролога.

medportal.ru

Дивертикулы пищевода

Для выявления дивертикула пищевода, его локализации, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Дивертикул пищевода — это выпячивание подслизистого слоя и слизистой оболочки стенки пищевода через дефект его мышечной оболочки.

Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Наш российский ученый Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные и описал эпибронхиальные дивертикулы. Немецкий ученый Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными (встречаются гораздо чаще), последние возникают в результате воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях.

Рис.1 Расположение дивертикулов пищевода (1- левый главный бронх, 2- перибронхиальный дивертикул, 3- трахея, 4- нижний констриктор глотки, 5- дивертикул Ценкера, 6- правый главный бронх, 7- пищевод, 8- эпифренальный дивертикул, 9- диафрагма, 10- брюшная часть пищевода).

По своему происхождению они могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием подслизистого слоя и слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный пери процесс вокруг пищевода тянет его стенку на себя с образованием выпячивания).

В зависимости от локализации дивертикулы пищевода подразделяются на (Рис. 1):

— глоточно-пищеводные (так называемые дивертикулы Ценкера),

— эпибронхиальные (располагаются в среднем отделе пищевода, в районе бифуркации — наиболее частая локализация)

— эпифренальные (располагаются над диафрагмой).

Дивертикулы наблюдаются чаще после 50 лет, в основном у мужчин.

Глоточно — пищеводный (ценкеровский) дивертикул.

Основное значение в патогенезе образовании этого вида дивертикулов имеет ахалазия (не способность к расслаблению) перстневидно-глоточной мускулатуры, в результате происходит нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Избыточное внутрипросветное давление выталкивает подслизистый слой в образовавшийся мышечный дефект. Далее дивертикул спускается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником. Внутренняя поверхность дивертикула покрыта слизистой оболочкой, на ней могут быть поверхностные эрозии, очаги воспаления и рубцы.

Клиника и диагностика глоточно — пищеводного дивертикула.

Небольшие дивертикулы проявляются чувством першения в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела, повышенным слюноотделением. При наполнении его пищей может развиваться нарушение глотания (дисфагия). На шее может появляться выпячивание, особенно при отведении головы назад. По мере увеличения размеров дивертикула появляется спонтанный заброс непереваренной пищи из просвета дивертикула в пищевод. В результате сдавливания трахеи может появляться затруднение дыхания, а при сдавлении возвратного нерва появление осиплости голоса. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Все эти проявления приводят к нарушению питания и потере веса.

Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 176 с

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 168 с.

Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. — 140 с.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита (воспаление стенки), далее флегмоной шеи, медиастинитом, развитием пищеводного свища и т. д. Регургитация (заброс) и аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Может возникнуть кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов и рака слизистой.

Диагностика дивертикулов Ценкера.

Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска.

Основным методом диагностики является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Фиброэндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопию надо проводить с большой осторожностью.

Оптимально выполнить эзофагоманометрию — исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.

Лечение дивертикулов пищевода

При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

Консервативная терапия включает соблюдение режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Желательно принимать пищу дробными порциями, до 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает до 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). При наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение глоточно — пищеводных (Ценкеровских) дивертикулов.

Показания к хирургическому лечению следующие: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Не эффективность консервативной терапии.

Суть хирургического лечения состоит в полном удалении дивертикула (отсечения от пищевода, с последующим ушиванием стенки органа) — дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода.

Глоточно-пищеводные дивертикулы мы выделяем из шейного доступа. Косметический разрез кожи проводим в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуем левую долю щитовидной железы, отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок — латерально. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение хирургического лечения дивертикулов пищевода. Затем выполняем экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария). Препарат отправляем на патогистологическое исследование. Длительность нахождения в клинике 2-3 дня. Питаться можно через 1-2 дня.

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы, обычно пульсионные, располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной стенки, повышение внутри-пищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может врожденной или приобретенной. Повышение внутри-пищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера.

Симптомы и клинические проявления эпифренальных дивертикулов

Почти половина эпифренальных дивертикулов выявляются случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2-3 см. При эпифренальных дивертикулах пациенты жалуются на чувство тяжести, боль в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующем нарушении глотания. У части больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищей. В некоторых случаях могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от размеров дивертикула и степени его наполнения пищевыми массами.

Показания к оперативному вмешательству при эпифренальных дивертикулах не отличаются от лечения дивертикулов Ценкера. Операция показана при осложнениях: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей, большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Отсутствие эффективности от консервативной терапии.

Очень важно! Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с дивертикулами пищевода является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.

Обычно традиционный доступ, который использует большинство клиник, к эпифренальным дивертикулам — это выполнение левосторонней торакотомии по VII — VIII межреберью.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видеоторакоскопической или лапароскопической (что еще менее травматично) техник.

Мой опыт лечения пациентов с дивертикулами пищевода, составляет более 14 лет. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 100 пациентов.

Очень важно! В отличие от других клиник я использую малоинвазивный лапароскопический доступ, который позволяет без вскрытия плевральной полости выделить эпифренальный дивертикул на расстоянии до 8-10 см от кардии, удалить его и надежно закрыть рану пищевода. Для этого основание дивертикула я прошиваю эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать 3- х рядный титановый шов.

Основой прецизионной техники бескровного выделение дивертикула из окружающих тканей является использование системы дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария).

Очень важно! Удаление дивертикула пищевода я всегда делаю под интраоперационным контролем фиброэзофагоскопии, это позволяет во время операции (путем подсветки) дать хирургу отличный ориентир в окружающих тканях и главное иссечь дивертикул под двойным визуальным контролем (лапароскопия и фиброизофагоскопия). Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантирует полноту его иссечения и отсутствие сужения просвета пищевода после прошивания ножки дивертикула сшивающим аппаратом.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического рефлюкс-эзофагита я выполняю одновременное симультанное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и коррекцию ГПОД или кардиомиотомию в собственной модификации.

Пациент начинает ходить на следующий день после операции, через 1-2 дня принимать пищу. Выписывается на 3 сутки, после контрольной рентгенографии грудной клетки.

Таким образом, чем раньше (до развития осложнений) выполняется оперативное вмешательство по поводу дивертикула пищевода, тем лучше результаты лечения.

Глоточно — пищеводные дивертикулы оперируются торакальным хирургом доступом на шее, через косметический разрез с использованием системы дозированного лигирования сосудов LigaSure ( Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать безопасный 3- х рядный титановый шов на стенку пищевода.

Рис. 2. Удаление дивертикула пищевода с помощью эндоскопического сшивающего аппарата лапароскопическим доступом.

Эпифренальные дивертикулы (от 1 до 10 см от кардии) я оперирую лапароскопическим способом через проколы, также используя систему дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария) (Рис. 2). При этом все этапы выполняю под двойным визуальным контролем — лапароскопическим и фиброэзофагоскопическим со стороны просвета пищевода.

Все вышеперечисленные мероприятия позволяют проводить хирургические вмешательства при дивертикулах пищевода надежно, с минимальным количеством осложнений, с коротким сроком госпитализации и быстрым возвращением к нормальной жизни.

Послеоперационное наблюдение

После операции на коже живота остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении 2-3 месяцев. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование, для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

www.puchkovk.ru

Дивертикул пищевода – это мешотчатое выпячивание его стенок, чаще всего с широким соустьем. Выпячивание бывает как небольшого размера – с вишню, так и крупного – с небольшой мяч. Если обнаружен маленький дивертикул пищевода, симптомы могут отсутствовать. Большой дивертикул существенно осложняет жизнь пациенту и может быть обнаружен визуально в виде асимметричного опухолевидного образования на шее.

Классификация и механизмы появления выпячивания

Заболевание может быть врожденным – результат недоразвития мышечной стенки глотательной трубки и приобретенным (в его появлении виноваты другие заболевания органов пищеварения, воспалительные процессы).

Часто дивертикул пищевода является следствием перенесенного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов, травм пищевода и глотки. Способствует возникновению дефекта повышенное давление внутри пищевода, рефлюксная болезнь.

Также дивертикулы могут быть:

  • истинными – мешотчатое выпячивание имеет слизистую оболочку;
  • ложными – образование не имеет нормальной слизистой оболочки и является результатом тракционного воздействия на стенку пищевода со стороны трахеи.

По механизму возникновения выделяют:

  • Пульсионные дивертикулы. Они образуются из-за повышения давления впросвете глотательной трубки, что провоцирует появление выпячивания в определенном месте.
  • Тракционные дивертикулы – результат рубцовых сужений и оттягивания стенки пищевода спайками, исходящими из органов средостения, плевры или легких. Тракционные дивертикулы бывают при таких заболеваниях, как медиастинит, лимфаденит.
  • Пульсионно-тракционные дивертикулы (смешанная форма). Сначала процесс протекает как тракционный, возникают рубцы или спайки, которые впоследствии создают условия для повышения давления внутри пищевода.

Врожденные дивертикулы встречаются редко, первые симптомы заметны после окончания периода полового созревания. Приобретенная форма заболевания обычно развивается у лиц старше 50 лет. Тракционные дивертикулы встречаются чаще других форм заболевания.

В зависимости от места нахождения дивертикулы могут быть:

  • Глоточно-пищеводными, располагаются они в области верхнего пищеводного сфинктера, их также называют ценкеровскими дивертикулами. Глоточно-пищеводные дивертикулы могут быть следствием дистрофии или воспаления участка глотки, нарушения процесса глотания.
  • Бифуркационными – они находятся на уровне корней легких, в том месте, где пищевод пересекается с левым бронхом. Встречаются чаще других форм.
  • Эпифренальными – образуются выше диафрагмы. Предполагают, что их развитие связано с забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), заболевание нередко сочетается с врожденной слабостью мышечной стенки органа.

Пациенты с дивертикулом пищевода за столом ведут себя своеобразно: они наклоняют голову набок, приноравливаясь проглатывать пищу, иногда пытаются пальцами протолкнуть кусочки. При таком заболевании, как дивертикул пищевода, симптомы бывают следующими:

  • Поперхивание во время приема пищи;
  • Ощущение комка в горле;
  • Избыточное слюноотделение;
  • Отрыжка во время еды или после нее;
  • Срыгивания, рвота пищевыми остатками;
  • Иногда бывает тошнота.

Симптомы глоточно-пищеводного выпячивания. Больших размеров ценкеровский дивертикул (глоточно-пищеводный) может проявляться опухолевидным образованием на шее мягкой консистенции, расположенным асимметрично. При надавливании на него и после еды в области образования слышны урчание, бульканье или всплеск, эти звуки появляются от передвижения газов и жидкости. Лечение ценкеровского дивертикула может быть проведено эндоскопическим способом.

Симптомы бифуркационного выпячивания пищевода. Если мешочек расположен в средней части пищевода, появляются жалобы на неприятные ощущения и боль позади грудины или в грудной части позвоночника. Больших размеров бифуркационный дивертикул оказывает давление на трахею, при этом возникает затруднение дыхания и кашель. Если в процесс вовлечен возвратный нерв, появляется осиплость голоса.

Симптомы зависят от размера грыжевидного выпячивания. На ранних стадиях заболевания пациенты могут не предъявлять жалоб. Иногда случаются эпизоды дисфагии при употреблении сухой пищи или при быстром ее проглатывании.

Дивертикул может увеличиваться в размерах, тогда в мешочке задерживаются остатки принятой пищи, происходят гнилостные процессы. У пациентов появляется не слишком приятный запах изо рта, рвота остатками еды. Возможна регургитация пищи в ночное время, что становится причиной ряда осложнений.

Осложнения заболевания

Образование может воспаляться, тогда возникает дивертикулит. Этот процесс приводит к развитию воспаления средостения, формирования свища, появлению флегмоны шеи.

На дне выпячивания нередко во время эндоскопии обнаруживают эрозии и язвы, которые имеют свойство кровоточить.

Длительное течение заболевания может осложниться развитием раковой опухоли. Чтобы предупредить злокачественное перерождение, важно регулярно посещать гастроэнтеролога. Врач будет следить за размерами образования и назначит адекватное лечение, дивертикул пищевода, как известно, имеет тенденцию к увеличению. Проведенная эндоскопия и рентген пищевода помогут определить реальные размеры мешочка.

Многим пациентам хотелось бы думать, что лечение народными средствами способно избавить человека от мешотчатого образования в пищеводе. Увы, процесс можно приостановить, но полностью вылечить заболевание с помощью народной медицины вряд ли возможно, радикальным методом считается только оперативное лечение.

Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и предупреждение образования рубцов. Пациентам с мешотчатым расширением рекомендуется принимать пищу малыми дозами и старательно ее пережевывать, не совершая торопливых и крупных глотков. Еду следует запивать большим количеством жидкости. Лечение заболевания подразумевает соблюдение диеты, отказ от химических и термических раздражающих веществ.

Консервативное лечение мешотчатого выпячивания заключается в промывании мешотчатого образования теплой водой или слабыми растворами антисептиков, постуральном дренаже.

Оперативное лечение дивертикулов небольших размеров может быть проведено эндоскопическими методами. В последнее время применяется лечение: дивертикул пищевода удаляется с помощью лазерных лучей, коагуляции и сшивающих устройств.

Если мешочек большого размера, лечение проводится оперативным способом.

gastromedic.ru

Дивертикулом пищевода называется выпячивание стенки пищевода, которое сообщается с его просветом.

Причины возникновения

Пульсионные дивертикулы пищевода возникают вследствие нарушения пищеводной моторики с развитием спастических сокращений, которые вызывают повышение внутрипищеводного давления, выбухание стенки пищевода в слабых местах.

Наличие соединительнотканных сращений стенок пищевода с окружающими органами (например, с воспаленными лимфатическими узлами средостения) вызывает растяжение и смещение пищеводной стенки в сторону пораженного органа, образование тракционных дивертикулов.

Симптомы дивертикула пищевода

Наиболее часто клинически проявляются дивертикулы Ценкера, даже при небольших размерах. У больных возникает нарушение прохождения пищи по пищеводу, особенно при употреблении твердой и жидкой пищи. Остатки пищи в дивертикуле скапливаются, что ведет к срыгиванию непереваренной пищей, неприятному запаху изо рта. Часто при пробуждении больной обнаруживает остатки пищи, слизь на подушке. Больных беспокоят ощущение царапания в горле, першение, чувство инородного тела в глотке, повышенное слюноотделение (гиперсаливация), сухой кашель, тошнота, изменение голоса. Характерен так называемый "феномен блокады" после приема пищи, проявляющийся ощущением нехватки воздуха, покраснением лица, головокружением, исчезающими после рвоты.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы, размером до 2 см, в большинстве случаев клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов возникает дисфагия (нарушение глотания), срыгивание непереваренной пищей, тошнота, аэрофагия (заглатывание воздуха), ночной кашель, боль за грудиной, в спине.

При дивертикулах нижней трети пищевода, описанные симптомы дополняется сердцебиением, рефлекторной одышкой, бронхоспазмом, болью в области сердца без изменений на электрокардиограмме, что связано с раздражением блуждающего нерва.

Для диагностики дивертикула и дивертикулита производят рентгенологическое исследование: определяются деформация пищевода, ригидность стенок, неровность контуров, задержка содержимого. При перфорации пищевода контрастное вещество поступает через прободное отверстие в медиастинальное пространство.

Различают ложные и истинные дивертикулы пищевода.

Ложный дивертикул – выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое. Стенка такого выпячивания состоит из наружной и слизистой оболочки.

Истинный дивертикул – выпячивание, стенки которого содержит все слои пищеводной стенки – мышечный, слизистый и наружный.

Дивертикулы могут быть приобретенными и врожденными.

По механизму развития приобретенные дивертикулы делят на:

Пульсионные дивертикулы развиваются при повышенном давлении в пищеводе вследствие нарушения его моторики или стенозов нижележащих отделов пищевода.

Тракционные дивертикулы возникают в результате сращения меж стенкой пищевода и окружающими органами.

Дивертикул Ценкера – мешковиднoе выпячивание в области глоточно-пищеволного сфинктера.

Дивертикулы могут быть одиночные или множественные.

При возникновении описанных симптомов необходимо обратиться к врачу. Рекомендуется диета (измельченная, негорячая, нераздражающая стенку пищевода пища). Прием пищи следует осуществлять в удобном положении.

Лечение дивертикула пищевода

При небольших дивертикулах пищевода без признаков воспаления и жалоб у больных с тяжелой сопутствующей патологией, преклонного возраста показано наблюдение. С целью ликвидации или предупреждения воспалительного процесса проводят промывание, дренаж пищевода теплой слабыми растворами антисептиков или водой. В некоторых случаях производят иссечение дивертикула (дивертикулэктомия) с последующим восстановлением пищеводной стенки.

При небольшом дивертикуле пищевода выполняют его инвагинацию.

www.likar.info

Насколько опасен дивертикул пищевода?

Дивертикулы пищевода характеризуются патологическими изменениями пищевода с выпячиванием стенки пищевода (мешковидным или в виде слепой трубки), которое сообщается с его просветом. При этом происходит нарушение продвижения пищи с ее накоплением в пищеводе, что провоцирует возникновение воспалительного процесса.

Классификация дивертикулов пищевода

Различают истинные или ложные. Истинным является выпячивание со стенками, которые образованы мышечными, слизистыми и наружными слоями пищевода. Ложный формируется в результате дефекта мышечного слоя стенки пищевода, при этом стенка выпячивания состоит из наружной и слизистой оболочек.

По происхождению различают приобретенные, врожденные. Приобретенные дивертикулы образуются вследствие воспалительных процессов (медиастинит, травмы пищевода и др.), старения организма. Врожденные дивертикулы возникают после рождения в результате неполноценности мышечной оболочки пищевода, соединительной ткани.

В зависимости от механизма развития бывают тракционные, пульсионные, пульсионно-тракционные. Возникновение пульсионных дивертикул происходит при нарушении моторики пищевода и увеличении в нем давления. Тракционные возникают вследствие сращивания стенок пищевода с окружающими органами, как правило, спровоцированное воспалительными явлениями в лимфатических узлах корней легких, трахеи. Развитие тракционных дивертикул может сопровождаться присоединением пульсионных факторов, в результате чего они превращается в пульсионно-тракционный.

Дивертикулы могут возникать в различных отделах пищевода – глоточно-пищеводные (или ценкеровские), эпифренальные (наддиафрагмальные), эпибронхиальные (среднепищеводные), абдоминальные (поддиафрагмальные). По количеству бывают одиночные, множественные.

Симптомы и лечение дивертикула пищевода

Симптомы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.

Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.

Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.

Дивертикулы пищевода могут осложняться кровотечениями, нагноениями, сужением пищевода, абсцессами легких, раковыми образованиями, бронхитами, стенокардией и др.

Лечение направлено на предупреждение возникновения застойных явлений, уменьшение степени задержки пищи в полости пищевода. Больному назначается щадящая диета, дробный прием измельченной пищи. С целью улучшения опорожнения дивертикула рекомендуется после употребления пищи пить воду (лучше минеральную), отвары лекарственных растений (зверобоя, ромашки и др.). Необходимо постоянное наблюдение врача.

Профилактика застойных явлений включает проведение промывания полости выпячивания, дренажа пищевода слабыми растворами антисептиков (перманганата калия, фурацилина и др.). При небольших дивертикулах может выполняться инвагинация. При образовании больших дивертикулов пищевода, которые сопровождаются осложнениями, нарушающими прохождение пищи, показано хирургическое вмешательство (резекция дивертикула с аллопластикой). После хирургической терапии требуются длительное наблюдение специалиста, контрольные исследования, лечение сопутствующих патологий. В последнее время применяется и развивается эндоскопическая терапия дивертикула пищевода.

Ценкеровский дивертикул пищевода

Ценкеровский дивертикул (пульсационный глоточно-пищеводный, фарингоэзофагеальный) — локализируется в задней части стенки глотки, выпячивание происходит в районе верхнего пищеводного сфинктера. Ценкеровский дивертикул пищевода сопровождается нарушением глотания, болью в горле, регургитацией пищи, кашлем, удушьем, повышением слюноотделения. При образовании больших размеров наблюдается припухлость на шее мягкой консистенции, которая уменьшается при надавливании. Устанавливается с помощью рентгеноскопического исследования.

Ценкеровский дивертикул пищевода может осложняться дивертикулитом с последующей флегмоной шеи, медиастинитом. Регургитация, аспирация содержимого способствует возникновению хронических бронхитов, абсцессов, пневмонии.

Лечение заключается в оперативном удалении – проведение дивертикулэктомии. Показаниями к хирургической терапии дивертикула является наличие осложнений – кровотечения, пенетрация, стеноз пищевода, перфорация и др. Также в терапии ценкеровского дивертикула применятся эндоскопическая операция, которая отличается от полостной более коротким периодом реабилитации, меньшей степенью риска.

medportal.su

Опасен ли дивертикул пищевода?

Сразу же дадим определение. Дивертикул пищевода – это патологическая его деформация, характеризующаяся выпячиванием стенки пищевода в виде мешочка. Пищевод имеет 3 оболочки. Выпячиваться может либо одна оболочка (слизистая), либо все 3, то есть слизистая, мышечная и серозная. В случае, когда выпячивается одна лишь слизистая оболочка — дивертикул называется ложным. Во втором варианте дивертикул называется истинным.

Просто дивертикул – это еще не заболевание и он может не сопровождаться болезненными симптомами. Следует говорить о заболевании тогда, когда внутри дивертикула возникают воспалительные процессы, либо когда таких образований становится множество. Множественные дивертикулы пищевода составляют примерно 10% от всех случаев этого явления. Дивертикул пищевода — явление довольно редкое. Чаще всего им страдают мужчины старше 45 лет, уже имеющие какое-либо заболевание ЖКТ. Дивертикулез также бывает врожденным.

Стенку пищевода покрывает мышечная ткань. Так вот, слабость этой ткани и является главной причиной образования дивертикула. Если дивертикул не является врожденным, то причиной его появления выступает одно из заболеваний ЖКТ. Например:

  1. Воспаление пищевода – эзофагит, если он протекает в течение долгого времени;
  2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором слизистую пищевода поражает желудочный сок;
  3. Воспаления и опухоли органов средостения. При данных заболеваниях в процесс вовлекается наружная стенка пищевода;
  4. Травматическое повреждение желудка или пищевода;
  5. Кардиоспазм – состояние, когда пищеводно-желудочный сфинктер патологически сужается и возникает повышенное давление в просвете пищевода;
  6. Язва желудка.

В период внутриутробного развития плода появляется врожденный дивертикул . Его причиной становятся факторы, оказывающие на плод негативное влияние. Это различные токсикозы, а также частые стрессы, недостаточное питание матери и нездоровый образ жизни.

Дивертикул пищевода — симптомы

Симптоматика заболевания определяется тем, где локализовано выпячивание и его размерами. К примеру, если дивертикул расположен в грудном отделе и он относительно небольшой — неприятные симптомы могут отсутствовать на протяжении всей жизни. Возникнуть они могут в случае, когда внутри дивертикула начинается воспалительный процесс – дивертикулит. Если выпячивание произошло там, где пищевод переходит в желудок — могут появиться неприятные ощущения и боль в районе сердца, одышка и тахикардия. Эти изменения становятся заметны на ЭКГ.

Самую заметную симптоматику имеет дивертикул Ценкера, который локализируется в глоточной области пищевода. Вот его главные симптомы:

  1. Затруднение при глотании твердой пищи или синдром дисфагии. Этот симптом является основным, даже если дивертикул небольшой. Если дивертикул крупного размера, то прием пищи вызывает чувство распирания и давления в области шеи. По мере наполнения едой дивертикул все сильнее сдавливает пищевод и может возникнуть полная невозможность глотания;
  2. Тошнота;
  3. Гиперсаливация;
  4. Часто возникающие ларингит и бронхит, причиной которых является попадание частиц еды из дивертикула в дыхательные пути;
  5. Охриплость голоса;
  6. Зловонный запах изо рта;
  7. Постоянное чувство что в горле присутствует какой-то комок даже не во время приема пищи;
  8. Чувство першения в глотке, постоянное покашливание;
  9. Находясь ночью в постели, больной срыгивает пищу, съеденную за ужином (синдром регургитации).

Какой метод исследования показан для выявления дивертикула пищевода? Для начала пациент должен быть осмотрен и опрошен на наличие жалоб. После этого могут быть применены следующие методы диагностики:

  1. Эзофагоскопия. Процедура дает возможность установить локализацию дивертикула и увидеть слизистую пищевода. Этот метод также дает возможность провести биопсию тканей пищевода с целью последующего гистологического исследования.
  2. Может применяться КТ или МРТ пищевода. Процедура дает возможность получения более полной картины происходящих в пищеводе процессов и их локализации;
  3. Рентгенологическое исследование пищевода с применением контраста. Наличие мешотчатого выпячивания на рентгенограмме будет заметно по затеканию контраста в его полость. В качестве контраста используется взвесь бария;
  4. Если пациент страдает ахалазией кардии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — необходимо провести эзофагометрию. Процедура дает возможность измерить давление в просвете пищевода;
  5. С целью проведения более полной диагностики и выявления сердечно-сосудистых заболеваний, лечащий врач может назначить консультацию кардиолога.

Лечить дивертикулы пищевода можно консервативным либо хирургическим методом. При консервативном лечении полное избавление от дивертикула невозможно, но повысить качество жизни и предотвратить появление дальнейших образований — задача вполне решаемая.

Консервативные методы лечения включают в себя следующее:

  1. Необходимость соблюдения диеты и режима питания. Пища должна запиваться водой, причем в достаточном количестве. После приема пищи горло должно быть прополоскано теплой водой, возможно применение слабых антисептических растворов (с фурацилином и перманганатом калия). После еды пациент должен принять такую позу, когда отсутствуют неприятные ошушения;
  2. Перед приемом пищи следует выпить пару чайных ложек оливкового масла.

Что касается медикаментозной терапии, то могут быть назначены:

  1. Ингибиторы протонной помпы (такое средство, как Омепразол);
  2. Препараты, которые понижают кислотность желудочного сока — Альмагель, Рени (в случае, если имеет место гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
  3. Блокаторы H2 рецепторов, такие как Ранитидин или Фамотидин;
  4. При язвенной болезни желудка могут быть назначены антибиотики (Метронидазол, Амоксициллин).

Дивертикул пищевода — лечение народными средствами невозможно. Об этом следует помнить.

Какие операции применяются при дивертикулах пищевода? Лечение хирургическим методом имеет смысл в тех случаях, когда дивертикулы достигают крупных размеров, а симптоматика заболевания становится явно выраженной. При хирургической операции дивертикул либо вправляется в просвет пищевода, либо иссекается. Стенка пищевода после вправления ушивается, а при иссечении дивертикула — закрывается диафрагмальным лоскутом.

Если соблюдать все рекомендации врача по лечению заболевания, то осложнения возникают нечасто. И тем не менее, забывать о них не следует. Итак, возможные осложнения:

  1. Дивертикулит — воспаление образования (образований). Характеризуется головной болью, слабостью и температурой, что является симптомами интоксикации организма. Также возможны запор или диарея, боль в груди, тошнота и рвота;
  2. Перфорация стенки пищевода (прободение). Возникает на фоне воспаления стенки дивертикула. При этом скопившаяся в дивертикуле пища истекают в грудную полость. Состояние организма достаточно тяжелое и характеризуется сильными болями в животе и груди;
  3. Осложнения гнойного характера — флегмона, медиастинит, свищ. Проявляются синдромом интоксикации, болью, сильной лихорадкой и тяжелым состоянием организма. В общем анализе крови видны изменения, характерные для воспаления;
  4. В стенке выпячивания имеются сосуды, из которых может начаться кровотечение. При таком осложнении наблюдается рвота кровью и жидкий стул очень темного цвета;
  5. Существует небольшая вероятность того, что клетки слизистой пищевода могут подвергнуться злокачественному перерождению, что приведет к развитию раковой опухоли.

zhktrakt.ru

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода – стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

Среди дивертикулов пищевода часто отдельно выделяют дивертикул Ценкера – глоточно-пищеводный (фарингоэзофагеальный) диветикул, локализующийся на задней стенке глотки и пищевода.При рентгенологическом исследовании пищевода дивертикулы выявляются у 2% исследуемых. Они составляют 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Чаще обнаруживается в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения) у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.). Среди больных преобладают мужчины.Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще образуются в грудной части пищевода. В 90% дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% имеют множественную локализацию. Причина возникновения дивертикулов пищевода различна. Дивертикулы грудной части пищевода имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки участков пищеводной стенки). Приобретенные дивертикулы развиваются в результате медиастинита (воспаления средостения), воспалительных и другого характера поражениях лимфатических узлов, например, при туберкулезе легких или гистоплазмозе. Дивертикулы нижней части пищевода нередко являются последствиями длительного эзофагита, связанного с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также стриктур (сужений пищевода). Кроме этого, в роли причин дивертикулов пищевода выступают хирургическая травма пищевода, а также такие его заболевания, как ахалазия кардии, эзофагоспазм.Пульсионные дивертикулы пищевода образуются в результате нарушения пищеводной моторики с возникновением спастических сокращений, вызывающих повышение внутрипищеводного давления и выбухание стенки пищевода в наиболее слабых местах (зачастую выше органического или функционального сужения). Наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода с окружающими органами (чаще с воспаленными лимфатическими узлами средостения) обусловливает смещение и растяжение пищеводной стенки в сторону пораженного органа с образованием тракционных дивертикулов. Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на врожденные и приобретенные.По механизму развития выделяют пульсионные и тракционные, дивертикулы пищевода, а также их сочетание – пульсионно-тракционные дивертикулы.В зависимости от локализации различают: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), наддиафрагмальные (эпифренальные), абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы пищевода.По строению дивертикулы пищевода делятся на истинные, содержащие все слои пищеводной стенки, и ложные (псевдодивертикулы), лишенные мышечной оболочки. Псевдодивертикулы, возникают только в момент сокращения пищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.По количеству выделяют одиночные и множественные дивертикулы пищевода.При осложненном течении дивертикулов пищевода развиваются дивертикулит, перфорация, нагноение, кровотечение, стеноз пищевода, формирование свищей (при тракционных дивертикулах), малигнизация (перерождение в рак), асфиксия (удушье), рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, плеврит, медиастинит, сепсис, бронхиальная астма, стенокардия, нарушения ритма сердца. Клиническая картина зависит от локализации дивертикула. Наиболее часто клинически манифестируют дивертикулы Ценкера (в т.ч. и небольших размеров). У больных возникает дисфагия (нарушения во время прохождения пищи по пищеводу) при употреблении твердой и жидкой пищи. Скопление остатков пищи в дивертикуле ведет к срыгиванию непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад), неприятному запаху. Часто при пробуждении пациент обнаруживает остатки пищи и слизь на подушке. Кроме того, пациентов беспокоят першение, ощущение царапания в горле, инородного тела в глотке, сухой кашель, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), тошнота, изменение голоса, так называемый «феномен блокады» после еды, проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, исчезающим после рвоты. Бифуркационные дивертикулы и эпифренальные дивертикулы небольших размеров (до 2 см) обычно клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов появляются дисфагия, срыгивания непереваренной пищей, боли за грудиной или в спине, аэрофагия (заглатывание воздуха), тошнота, ночной кашель. Возникновение клинических признаков при бифуркационных дивертикулах провоцируется пробой Вальсальвы (длительное напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). При дивертикулах нижней трети пищевода клиническая картина дополняется рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, болями в области сердца без изменений ЭКГ, связанными с раздражением блуждающего нерва и сдавлениемпищевода со стороны передней стенки. Диагностика. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, устанавливающее наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, степень нарушения проходимости пищевода, наличие осложнений.Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при дивертикулах пищевода больших размеров обнаруживают заполненные воздухом и жидкостью структуры, сообщающиеся с пищеводом. Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса).

Дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией. Лечение. Бессимптомные или малосимптомные дивертикулы пищевода лечения не требуют. При крупных дивертикулах пациентам рекомендуется диета с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения, мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, индивидуальная поза, натуживание, промывания полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. При дивертикуле Ценкера прибегают к рассечению перстнеглоточной мышцы с дивертикулэктомией или дивертикулопексией. Другие крупные дивертикулы пищевода подлежат дивертикулэктомии при необходимости с последующей пластикой лоскутом диафрагмы или плевры. В последние годы развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода. После хирургического лечения дивертикулов пищевода пациенты требуют длительного динамического наблюдения гастроэнтеролога, проведения контрольных инструментальных исследований, при необходимости лечения заболеваний, способствовавших развитию дивертикулов, а также сопутствующей патологии.

unionclinic.ru

Write your comment Here